ASCESSI ODONTOGENI / FLEMMONI

Definizione

L’ascesso rappresenta un processo infettivo acuto caratterizzato da una raccolta purulenta (pus) all’interno di una cavità neoformata. Qualora quest’ultima risultasse esigua in termini di fluidificazione si parlerebbe invece di flemmone. In campo odontoiatrico, tuttavia, l’ascesso risulterebbe meglio descritto in termini di evoluzione limitata al cavo orale, al contrario l’estrinsecazione dell’infezione verso la cute è quasi sempre associata ad un flemmone più o meno evidente.

Eziopatogenesi

Nella stragrande maggioranza dei casi questo tipo di infezione è dovuta a lesioni cariose, che causando necrosi pulpare determinano un’osteite periapicale che per diffusione si espande ai tessuti duri e molli circostanti.

Esistono tuttavia altre cause primarie di infezioni odontogene, tra cui ricordiamo la parodontite, che può generare tumefazione dolente alla gengiva. Può risultare simile all’infezione di origine periapicale, tuttavia rispetto a quest’ultima, ha più possibilità di drenaggio spontaneo attraverso la tasca parodontale.

Come ulteriori cause annoveriamo le disodontiasi degli elementi dentali, in particolar modo i terzi molari inferiori; le cisti delle ossa mascellari a causa della possibile sovrainfezione del loro contenuto; le possibili complicanze a seguito di interventi chirurgici per l’esposizione dei tessuti sottomucosi all’ambiente orale o a seguito di eventi traumatici; impianti dentali affetti da perimplantiti; ed infine come sovrainfezione di lesioni neoplastiche.

Propagazione

All’interno del cavo orale esistono quattro principali tipologie di diffusione dell’infezione:

• Via ematica -> manifestazione lontana dalla sede di infezione primaria causata da una batteriemia
• Via linfatica -> coinvolge i linfonodi locoregionali, rendendoli gonfi, palpabili e dolenti
• Via venosa -> causa di possibili trombosi del seno cavernoso con rischio di ascesso cerebrale
• Per contiguità -> via di propagazione più comune, si diffonde a partire dai mascellari propagandosi seguendo le vie di minor resistenza raggiungendo la corticale e può raggiungere il periostio o superarlo sino a raggiungere i fasci muscolari che veicolano l’infezione dal vestibolo orale sino alla cute. Se l’infezione è particolarmente virulenta può progredire in uno spazio fasciale all’altro progredendo in mediastino.

Cenni anatomici

L’infezione tende a diffondersi in uno spazio costituito da osso, strati muscolari e fasce (superficiali e profonde). La fascia che costituisce lo spazio masticatorio può essere suddivisa in quattro spazi minori:

• Spazio pterigo-mandibolare
• Spazio submasseterio
• Spazio temporale o zigomatico-temporale
• Spazio retrozigomatico

L’interessamento di uno o più di questi spazi in un processo infettivo ne determina un trisma che a sua volta impedisce al soggetto una normale masticazione ed alimentazione.

La raccolta ascessuale oltre l’apice di un elemento dentario può portarsi sulla superficie interna della mandibola, questo soprattutto in corrispondenza degli elementi dei settori diatorici in corrispondenza dei molari, potendo dar luogo ad un ascesso perimandibolare interno. Se l’infezione erompe al di sopra del muscolo miloioideo questa genererà un ascesso sottolinguale. Quest’ultimo provocherà una tumefazione dolorosa alla masticazione e alla deglutizione, generando altresì difficoltà nella fonazione.

Nel caso in cui l’infezione erompesse nella loggia sottomentale, al di sotto del muscolo miloioideo, genererebbe un ascesso sottomentale.

Nel caso in cui la raccolta ascessuale venisse a trovarsi nella loggia sottomascellare, in presenza di batteri anaerobi con necrosi e gangrena dei tessuti si potrebbe instaurare un flemmone perimandibolare gangrenoso con imponente tumefazione infiammatoria con conseguente grave compromissione generale e crepitazione sottocutanea. Questo tipo di infezione può diffondersi a tutto il pavimento orale, in questo caso si può parlare della cosiddetta angina di Ludwig (imponente tumefazione diffusa della regione sopraioidea, sollevamento del pavimento orale e della lingua protrusa tra l’arcata superiore ed inferiore, rapido rialzo febbrile, torpore. A volte questo quadro clinico rende necessaria la tracheotomia a causa dell’alto rischio di soffocamento.

Nel mascellare superiore si può assistere ad ascessi in corrispondenza del fornice gengivale vestibolare superiore, ascesso sottomucoso, che determina una tumefazione dei tessuti molli e del viso.

Se non trattata, l’infezione evolverebbe in un ascesso sottocutaneo con conseguente flemmone in corrispondenza della guancia. Quest’ultimo è solitamente associato ad indurimento della cute con scarsa tendenza alla suppurazione e riassorbimento, per questo motivo viene soprannominato flemmone ligneo della guancia.

In caso di estrinsecazione dell’infezione verso la volta palatina si avrebbe un ascesso palatino, caratterizzato da una tumefazione circoscritta, dolente alla pressione con senso di fluttuazione. Nel caso in cui l’infezione a carico di elementi diatorici superiori, quali premolari e molari, tendesse a portarsi in senso apicale, si potrebbe avere un quadro di sinusite odontogena acuta. Quest’ultima, tuttavia, risulta a sintomatologia contenuta grazie al naturale drenaggio attraverso il condotto naso-sinusale.

Terapia

Consiste nella risoluzione dello stato settico generale e locale. Per quanto riguarda lo stato generale, viene solitamente somministrato un antibiotico ad ampio spettro, antinfiammatori ed analgesici.

In caso di infezioni che determinano la compromissione dello stato di salute generale del paziente, viene somministrata un’associazione di antibiotici e, nei quadri più gravi, una vera e propria terapia con monitoraggio dei parametri vitali, tracheotomia o intubazione per la respirazione assistita.

Al fine di evitare di raggiungere questo tipo di situazione clinica, è doveroso effettuare per tempo una terapia di tipo locale, che consiste nel drenaggio della raccolta purulenta attraverso i canali radicolari o tramite incisione e drenaggio chirurgico nella zona più declive della fluttuazione. In alcuni casi utilizzando anche mezzi che impediscano il collabimento dei tessuti (garze, sonde ecc..).