carcinoma orale

INTRODUCTION
Il carcinoma a cellule squamose rappresenta circa il 90% dei tumori orali e rappresenta il 3-5% di tutti i tumori. [2]
Il cancro del cavo orale risulta essere, a livello globale , la sesta causa di tumori maligni.
La maggioranza di queste neoplasia è di origine epiteliale, in particolar modo il più comune è il carcinoma a cellule squamose o carcinoma squamocellulare (SCCA).
Ad oggi, la sopravvivenza a 5 anni è attestabile attorno a circa il 50% dei casi ed è indissolubilmente correlata alla rapidità di diagnosi.
Ad oggi tuttavia solo il 30-40% degli SCCA viene diagnosticato in tempi celeri portando quindi un ritardo medio di diagnosi pari a 6 mesi.
La maggior parte dei tumori del cavo orale si manifesta in pazienti di età superiore ai 40 anni con un’età media alla diagnosi compresa tra 60 e 65 anni [1], viene diagnosticato più frequentemente negli uomini che nelle donne con un rapporto M:F=2:1.
Lo spinalioma nelle fasi precoci del suo sviluppo, può apparire come una lesione bianca, una lesione rossa o entrambe, o anche come una massa esofitica. Tuttavia, la presentazione clinica più frequente è quella di una lesione ulcero-erosiva [2]

RISK FACTORS
Il carcinoma squamocellulare (SCCA) è una patologia ad eziologia multifattoriale; numerose infatti sono le possibili cause di insorgenza di questa patologia neoplastica.
Tra i principali risk factors, ricordiamo: Tabacco, Alcool, Esposizione al sole, Immunosoppressione, Virus, Betel

Tabacco
Il tabacco rappresenta il principale fattore di rischio per l’SCCA orale.
I fumatori hanno un rischio da cinque a dieci volte maggiore di sviluppare il cancro orale rispetto ai non fumatori. Questo diminuirà di circa la metà in un periodo di 5 anni se smettono di fumare e raggiungerà il rischio di non fumatore dopo circa 10 anni.
Ciò che provoca questo aumento di rischio nei fumatori è la presenza di un massiccia quantità di componenti cancerogene che sono sia legate alla composizione del tabacco che alla combustione dello stesso di cui i più importanti dei quali sono gli idrocarburi policiclici aromatici contenenti benzene, nitrosammine specifiche del tabacco e ammine
aromatiche.

Questi composti creano un danno dose-dipendente all’ epitelio andando ad inibire meccanismi di riparazione del DNA e mutazioni genetiche potenzialmente critiche che
portano alla trasformazione maligna.
Il tabacco senza combustione è associato a un minor rischio di insorgenza di neoplasie orali rispetto a sigarette/pipe/sigari, tuttavia, non dovrebbe essere considerato “sicuro” da usare né un sostituto accettabile delle sigarette.

Alcool
Il consumo di alcol di per sé aumenta il rischio di cancro orale nei bevitori, l’etanolo altera la permeabilità della mucosa orale a varie sostanze cancerogene favorendone la penetrazione nei tessuti
Fondamentale sottolineare che esiste un effetto sinergico di aumentata cancerogenesi nei soggetti che risultano sia moderati/forti fumatori e bevitori di bevande alcoliche,
Ciò si traduce in un rischio molto maggiore di quanto ci si aspetterebbe da una semplice somma delle risposte individuali.

Virale
Numerosi virus sono stati associati a neoplasie testa e del collo:
· Epstein-Barr virus (EBV) è correlato al carcinoma nasofaringeo, al linfoma di Burkitt e ad altri linfomi.

· Papilloma virus umano (HPV) causa lesioni nella regione della testa e del collo.
Oltre al papilloma squamoso e ai condilomi, sono stati scoperti due ceppi virali (16 e 18) che sono associati al carcinoma sia del cavo orale che della cervice uterina

· Virus dell’ immunodeficienza umana (HIV) sviluppa un’ imunosoppressione nel paziente portando all’ insorgenza di SCCA orale, sarcoma di Kaposi e linfoma nonHodgkin

Immunosoppressione
I pazienti trapiantati sono a rischio di tumori maligni multipli compreso il cancro del labbro e della bocca poiché, come nel caso dei pazienti defedati a causa dell’ HIV, questi pazienti non sono in grado di combattere patogeni potenzialmente cancerogeni.

Esposizione al sole

L’esposizione al sole è un fattore di rischio per il cancro del labbro ma non è un fattore di rischio per SCCA intraorale. Il labbro è spesso colpito a causa degli effetti cumulativi dei danni ultravioletti che sono mediati dal sole.

Betel

I prodotti di betel, derivati dalla noce della palma areca, sono comunemente usati in parti del mondo come il sud-est asiatico e il subcontinente indiano e si ritiene siano cancerogeni. I preparati di solito consistono in una miscela di noce di betel, foglie di
betel, tabacco e calce spenta (idrossido di calcio). L’aggiunta di calce aumenta l’effetto euforico, sebbene possa anche potenziare la cancerogenicità.
È importante ricordare che in molti casi anche in assenza di fattori di rischio identificabili è possibile lo sviluppo di una patologia neoplastica pertanto, ogni paziente che si presenti
con segni o sintomi sospetti deve essere valutato a fondo sia clinicamente che mediante esami strumentali e/o di laboratorio. [1]

Deficit nutrizionali
Defcit di ferro associato alla Sindrome di Plummer-vinson, una sindrome caratterizzata da un trittico di segni clinici quali la disfagia, l’ anemia sideropenica e la glossite.
La lingua in questo caso appare eritematosa e dolente e pertanto se questo quadro flogistico non viene trattato per tempo rischia di degenerare in una patologia neoplastica [4]

PREMALIGNANT LESION
L’insorgenza del carcinoma spinocellulare è spesso caratterizzata da una precoce insorgenza di altre lesioni intra orali che vengono considerate come dei campanelli d’ allarme per questo tipo di patologia.
Questo tipo di lesioni che possono avere un trasformazione potenzialmente maligna, vengono classificate in base alla loro probabilità di degenerare in lesione neoplastica.
Vengono divise in:
-lesione potenzialmente maligne:
(leucoplachia, lichen planus, ulcera da decubito, fibromi, cheratosi )
-lesione vere:
(iperplasia verruciforme, candidosi conica iperplastica, stomatite nicotina, cheilite solare/attinica )
-lesione di sicura malignità:
(leucoeritroplachia, eritroplachia) [5,6]

DIAGNOSIS
La diagnosi di carcinoma spinocellulare del cavo orale si ottiene grazie ad una un’accurata valutazione.
Di fondamentale importanza quindi è la duplice valutazione mediante sia esame obiettivo sia mediante l’ utilizzo degli esami strumentali.
l’ esame obiettivo, come in tutte la ispezioni in ambito della patologia orale, deve essere eseguito in maniera completa sia valutando intraoralmente che extraoralmente il paziente ovvero valutando oltre che il cavo orale anche i distretti della testa del collo.
Ci sono 2 tipi di biopsie che possono essere impiegate per effettuare unadiagnosi:
incisionale ed escissionale.

In quasi tutte le situazioni si preferisce una biopsia incisionale, al margine della lesione con tessuto “normale”, ad una profondità adeguata per consentire al patologo di valutare l’invasione del tumore (SCC) attraverso la lamina propria.

Le modalità di imaging comunemente utilizzate sono:

• l’ ortopantomografia (OPT)

• la tomografia computerizzata (TC)
• la risonanza magnetica (MRI)
• l’ecografia (ECO)
• la tomografia a emissione di positroni (PET) [7]

STAGING
La stadiazione dei tumori ad oggi ritenuta valida a livello internazionale fa riferimento a quella dell’American Joint Commission of Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual
(utilizzata dal 1° gennaio 2018).5

La stadiazione del tumore del cavo orale segue la classificazione TNM per definire
l’estensione di un tumore
T = tumore
N = stato linfonodale
M = metastasi.
TX : tumore primitivo non definibile T0: Tumore primitivo non evidenziabile

Tis: Carcinoma in situ

T1, T2, T3,T4 Aumento delle dimensioni e/o dell’estensione locale del tumore primitivo
NX: linfonodi regionali non valutabili N0: linfonodi regionali liberi da metastasi

N1, N2, N3 Aumento dell’interessamento dei linfonodi regionali
per quanto riguarda lo studio Linfonodale, di notevole importanza è anche il ruolo del linfonodo sentinella, ovvero il primo linfonodo a ricevere il drenaggio linfatico del tumore
primitivo.

La valutazione del linfonodo sentinella si basa sui seguenti criteri:

pNX(sn) linfonodo sentinella non valutabile

pN0(sn) linfonodo sentinella libero da metastasi

pN1(sn) metastasi nel linfonodo sentinella
M0 Metastasi a distanza assenti C M1 Metastasi a distanza presenti in caso di presenza di metastasi vengono aggiunte delle sigle che vanno ad indicare in quale sede anatomica è rilevabile la metastasi (es. PUL= polmone MAR= midollo osseo HEP= epatico,…) [8]

CLINICAL PRESENTATION
Le sedi anatomiche maggiormente interessate da questa tipologia di neoplasia sono: labbro, lingua, pavimento orale, mucosa geniena, gengive e palato.

Carcinoma del labbro
La causa eziologia principale è rappresentata da fumo e luce solare, rappresenta il circa 30% dei SCCA andando a colpire in modo particolare pazienti di sesso maschile di 50-70 aa.
Si presentano clinicamnete come ulcere o lesioni esofitiche a partenza dal bordo vermiglio.
La prognosi varia in base a numerosi aspetti quali la sede anatomica (labbro superiore ha una prognosi più infausta)

Carcinoma della lingua
Rappresenta il circa 40% dei SCCA andando a colpire in modo particolare pazienti di sesso maschile di 70-80 aa con interessamento del bordo laterale terzo posteriore sotto forma di lesione ulcerativa indurita a margini rilevati.
La prognosi risulta essere tendenzialmente infausta poiché diventa sintomatico in fase tardiva quando ormai l’ invasione linfonodale è già in atto.

Carcinoma del pavimento della bocca
Rappresenta il circa 20% dei SCCA andando a colpire in modo particolare pazienti di sesso maschile forti fumatori e/o bevitori di 70-80 aa con tendenza a sviluppare frequentemente metastasi linfonodi sottomandibolari.
Si presentano clinicamente come una lesione ulcerativa indurita che può dare allodinia.

Carcinoma della mucosa geniena/ gengive
Rappresenta il circa 20% dei SCCA andando a colpire in modo particolare pazienti di sesso maschile forti fumatori e/o bevitori di 70-80 aa.
Si presentano clinicamente come una macchia bianca/lesione esofitica/lesione ulcerativa, che può andare in diagnosi differenziale con il carcinoma verrucoso.

Carcinoma del palato
Rappresenta il circa 10% dei SCCA andando a colpire in modo particolare pazienti di sesso maschile forti fumatori e/o bevitori di 70-80 aa può sviluppare metastasi (in questo
caso la prognosi diventa infausta)
Si presentano clinicamente come placche bianche e/o rosse o masse cheratotiche.

TREATMENT
La scelta terapeutica dipende da vari fattori quali:
1) localizzazione
2) esame istologico
3) protocolli internazionali di terapia
Tre sono le terapie che vengono impiegate maggiormente per trattare il carcinoma del cavo orale: Chirurgia, Chemioterapia e Radioterapia.
In caso di neoplasie di dimensioni ridotte, l’ approccio migliore rimane quello esclusivamente chirurgico, preferendo l’ utilizzo della radioterapia solo in caso di recidive.
Il trattamento d’ elezione rimane l’ approccio chirurgico atto e resecare in maniera più radicale possibile il tumore e tutte le cellule neoplastiche all’ interno del cavo orale a cui si
deve inevitabilmente associare anche una profonda dissezione dei linfonodi del collo atta a ridurre il rischio di secondarismi.
La radioterapia viene in genere utilizzata in fase postoperatoria poiché il tessuto irradiato tende ad andare incontro a fibrosi portando i tessuti ad avere margini meno netti e a guarire in maniera rallentata rendendo quindi l’ approccio chirurgico più complesso.
Tuttavia, in determinate occasioni quali tumori primari molto estesi, margini chirurgici positivi o ravvicinati e segni di invasione perineurale, linfatica e/o vascolare generalmente determinano l’uso della radioterapia nel sito primario anche in fase preparatoria.
in questo caso infatti si preferisce adoperare la radioterapia poiché rende la chirurgia meno rischiosa.

Secondo quanti stilato dai protocolli interazioni, la radioterapia dovrebbe essere erogata entro le 6 settimane dall’intervento. la dose soglia a cui si deve arrivare per trattare efficacemente il tumore è di circa 60 Gy.
Questa dose può essere erogata in varie modalità, meno sedute di radioterapia ma con dosi maggiori o mini dosi giornaliere da 2 Gy per raggiungere entro le 4-7 settimane la dose soglia.
La radioterapia ha numerosi effetti collaterali quali rischi di: eritemi, teleangectasie diseugesia, candidosi, xerostomia,mucositi, osteoradionecrosi.
La chemioterapia non basta come terapia in caso di tumori del cavo orale poiché il SCCA risulta essere un tumore fortemente resistente, può essere usata per ridurre le dimensioni e facilitare gli interventi successivi (audiuvante) o in concomitanza con l’irradiazione (chemioradioterapia) prima o dopo l’intervento chirurgico.
La chemioradioterapia adiuvante è diventata quasi un trattamento standard per i tumori orali avanzati.

Attualmente, il regime più comune consiste in CDDP 80-100 mg/m2 nei giorni 1, 22 e 43, sebbene anche altre variazioni come la CDDP giornaliera a bassa dose e settimanale a dose intermedia abbiano mostrato benefici in termini di sopravvivenza. [4,9]

BIBLIOGRAFIA
1. J.M. Bruch and N.S. Treister, Clinical Oral Medicine and Pathology DOI
10.1007/978-1-60327-520-0_9, © Humana Press, a part of Springer Science + Business
Media, LLC 2010
2. G. Laskaris, Pocket Atlas of Oral Diseases, Thieme Medical Pub; 3° edizione 2019
3. Montero PH, Patel SG. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015 Jul;
24(3):491-508. doi: 10.1016/j.soc.2015.03.006. Epub 2015 Apr 15. PMID: 25979396;
PMCID: PMC5018209.
4. J.A.Regezi, J.J. Sciubba “Patologia orale, dalla diagnosi alla terapia”3° edizione,
69-81
5. G.Ficarra 2015 “Manuale di patologia e medicina orale” III ed.pg 191-216
6. E.Belli, G.Fini, N.Mazzone, R.Morello, “manuale di chirurgia maxillo-facciale” 2017,
84-93
7. Wong T, Wiesenfeld D. Oral Cancer. Aust Dent J. 2018 Mar;63 Suppl 1:S91-S99. doi:
10.1111/adj.12594. PMID: 29574808
8. AJCC staging system, 8th,
9. Omura K. Current status of oral cancer treatment strategies: surgical treatments for oral
squamous cell carcinoma. Int J Clin Oncol. 2014;19(3):423-30.