Carcinoma orale

Intro:

Il carcinoma a cellule squamos:

Neoplasia orale più diffusa (rappresenta circa il 90% dei tumori di questo distretto anatomico) e allo stesso tempo contribuisce per il 5% di tutti i tumori (6ª causa tumorale) [2]

Nella maggioranza dei casi, questo tipo di patologia ha un’origine di tipo epiteliale e il più comune è il carcinoma a cellule squamose o carcinoma squamocellulare.

Caratteristiche:

Sopravvivenza a 5 aa: circa il 50% dei casi ed è indissolubilmente correlata alla rapidità di diagnosi (ritardo diagnostico medio pari a 6 mesi).
Età media alla diagnosi compresa tra 60 e 65 anni [1]
Rapporto di genere: M:F=2:1.
Presentazione clinica più frequente è quella di una lesione ulcero-erosiva [2]

FATTORI DI RISCHIO

Il carcinoma squamocellulare (SCCA) ha caratteristiche eziologiche multifattoriali.

Tra i principali risk factors, ricordiamo: Tabacco, Alcool, Esposizione al sole, IMmunosoppressione, Virus, Betel

Tabacco

Principalefattore di rischio.

Rischio insorgenza nei fumatori è 5-10 volte maggiore rispetto ai non fumatori. Rischio insorgenza dopo 5 aa di astinenza dal Fumo è circa la metà del rischio iniziale.

Rischio insorgenza dopo 10 aa di astinenza è equivalente a quello di un non fumatore.

Nelle sostanze a base di tabacco, è massiccia la quantità di componenti cancerogene danno dose-dipendente( sia legate alla composizione del tabacco che alla combustione ).

I più importanti sono: idrocarburi policiclici aromatici contenenti benzene,nitrosammine

specifiche del tabacco e ammine aromatiche.

Il tabacco senza combustione è associato a un minor rischio di insorgenza di neoplasie orali rispetto a sigarette/pipe/sigari, tuttavia, non dovrebbe essere considerato “sicuro” da usare né un sostituto accettabile delle sigarette poiché anche questi portano alla trasformazione maligna andando ad inibire meccanismi di riparazione del DNA e mutazioni genetiche

Alcol

Il consumo di alcol di per sé aumenta il rischio di cancro orale nei bevitori, l’etanolo altera la permeabilità della mucosa orale a varie sostanze cancerogene

favorendone la penetrazione nei tessuti

Fondamentale sottolineare che esiste un effetto sinergico di aumentata cancerogenesi nei soggetti che risultano sia moderati/forti fumatori e bevitori di bevande alcoliche.

Ciò si traduce in un rischio molto maggiore di quanto ci si aspetterebbe da una semplice somma delle risposte individuali.

Betel

Sono derivati della noce della palma areca.

Tipicamente consumati nella zona del sud-est asiatico e il subcontinente indiano.

Solitamente associati ad una miscela di noce di betel, foglie di betel, tabacco e calce spenta (idrossido di calcio). L’aggiunta di calce aumenta l’effetto euforico, sebbene possa anche potenziare la cancerogenicità.

È importante ricordare che in molti casi anche in assenza di fattori di rischio identificabili è possibile lo sviluppo di una patologia neoplastica.

Ogni paziente con sintomi sospetti deve essere valutato sia clinicamente che mediante esami strumentali e/o di laboratorio. [1]

Virale

Numerosi virus sono stati associati a neoplasie testa e del collo:

Epstein-Barr virus (EBV) è correlato al carcinoma nasofaringeo, al linfoma di Burkitt e ad altri linfomi.
Papilloma virus umano (HPV) causa lesioni nella regione della testa e del collo.

Oltre al papilloma squamoso e ai condilomi, sono stati scoperti due ceppi virali (16 e 18) che sono associati al carcinoma sia del cavo orale che della cervice uterina

Virus dell’ immunodeficienza umana (HIV) sviluppa un’ imunosoppressione nel paziente portando all’ insorgenza di SCCA orale, sarcoma di Kaposi e linfoma

nonHodgkin

Immunosoppressione

I pazienti trapiantati sono a rischio di tumori maligni multipli compreso il cancro del labbro e della bocca poiché, come nel caso dei pazienti defedati a causa dell’

HIV, questi pazienti non sono in grado di combattere patogeni potenzialmente cancerogeni.

Esposizione al sole

L’esposizione al sole è un fattore di rischio per il cancro del labbro ma non è un fattore di rischio per SCCA intraorale. II labbro è spesso colpito a causa degli effetti cumulativi dei danni ultravioletti che sono mediati dal sole.

Deficit nutrizionali

Defcit di ferro associato alla Sindrome di Plummer-vinson, una sindrome caratterizzata da un trittico di segni clinici quali la disfagia, l’ anemia sideropenica e la glossite.

La lingua in questo caso appare eritematosa e dolente e pertanto se questo quadro flogistico non viene trattato per tempo rischia di degenerare in una patologia neoplastica [4]

LESIONE PREMALIGNA

È spesso riscontrabile lo sviluppo di una lesione orale con trasformazione potenzialmente maligna che può insospettire.

Queste lezioni vengono classificate in base alla loro probabilità di degenerare in lesione neoplastica.

Classificazione:

lesione potenzialmente maligne: leucoplachia, lichen planus, ulcera da decubito, fibromi, cheratosi
lesione vere: iperplasia verruciforme, candidosi conica iperplastica, stomatite nicotina, cheilite solare/attinica
lesione di sicura malignità: leucoeritroplachia, eritroplachia [5,6]

DIAGNOSI

Si ottiene grazie ad una un’accurata duplice valutazione mediante sia esame obiettivo sia mediante l’utilizzo degli esami strumentali.

L’esame obiettivo, come in tutte la ispezioni in ambito della patologia orale, deve essere eseguito in maniera completa sia valutando intraoralmente che extraoralmente il paziente ovvero valutando oltre che il cavo orale anche i distretti della testa del collo.

Ci sono 2 tipi di biopsie che possono essere impiegate per effettuare una diagnosi: incisionale ed escissionale.

In quasi tutte le situazioni si preferisce una biopsia incisionale.

Le modalità di imaging comunemente utilizzate sono:

l’ ortopantomografia (OPT)
la tomografia computerizzata (TC)
la risonanza magnetica (MRI)
l’ecografia (ECO)
la tomografia a emissione di positroni (PET) [7)

STADIAZIONE

La stadiazione delle neoplasie ad oggi maggiormente validata a livello internazionale è quella della American Joint commission of Cancer che vine utilizzata dal 1° gennaio 2018. (5)

Estensione del tumore: classificazione TNM

T = tumore

N = stato linfonodale

M = metastasi.

TX: tumore primitivo non definibile

TO: Tumore primitivo non evidenziabile

Tis: Carcinoma in situ

T1, T2, T3,T4 stadi della patologia: Aumento delle dimensioni e/o dell’estensione locale del tumore primitivo

NX: linfonodi regionali non valutabili

NO: linfonodi regionali liberi da metastasi

N1, N2, N3 Aumento dell’interessamento dei linfonodi regionali.

Linfonodo sentinella: il primo linfonodo a ricevere il drenaggio linfatico del tumore primitivo.

pNX(sn) linfonodo sentinella non valutabile

pNO(sn) linfonodo sentinella libero da metastasi

pN1(sn) metastasi nel linfonodo sentinella

MO Metastasi a distanza assenti C

M1 Metastasi a distanza presenti

in caso di presenza di metastasi vengono aggiunte delle sigle che vanno ad indicare in quale sede anatomica è rilevabile la metastasi (es. PUL= polmone MAR= midollo osseo HEP= epatico,…) [8]

PRESENTAZIONE CLINICA

Le sedi anatomiche maggiormente colpite da questa neoplasia sono: labbro, lingua, pavimento orale, mucosa geniena, gengive e palato.

Carcinoma del labbro

Eziologia principale:fumo e luce solare, (circa 30% dei SCCA)

Fascia più colpita: Maschi 50-70 aa.

Clinica: ulcere o lesioni esofitiche a partenza dal bordo vermiglio.

Prognosi: varia in base a numerosi aspetti quali la sede anatomica (labbro superiore ha una prognosi più infausta)

Carcinoma della lingua

Rappresenta il circa 40% dei SCCA

Fascia più colpita: Maschi di 70-80 aa

Clinica: lesione ulcerativa indurita a margini rilevati con interessamento del bordo laterale terzo posteriore

Prognosi: Tendenzialmente infausta poiché diventa sintomatico in fase tardiva quando ormai l’ invasione linfonodale è già in atto.

Carcinoma del pavimento della bocca

Rappresenta il circa 20% dei SCCA

Fascia più colpita: Maschi forti fumatori e/o bevitori di 70-80 aa

Clinica: lesione ulcerativa indurita che può dare allodinia e con tendenza a sviluppare frequentemente metastasi linfonodi sottomandibolari.

Carcinoma della mucosa geniena/ gengive

Rappresenta il circa 20% dei SCCA

Fascia più colpita: Maschi forti fumatori e/o bevitori di 70-80 aa.

Clinica: macchia bianca/lesione esofitica/lesione ulcerativa, che può andare in diagnosi differenziale con il carcinoma verrucoso.

Carcinoma del palato

Rappresenta il circa 10% dei SCCA

Fascia più colpita: Maschi forti fumatori e/o bevitori di 70-80 aa

Clinica: Placche bianche e/o rosse o masse cheratotiche che possono portare alla formazione di metastasi

Prognosi: infausta in caso di metastasi

TRATTAMENTO

Fattori che influenzano l’approccio terapeutico:

localizzazione
esame istologico
protocolli internazionali di terapia

Tre sono le terapie che vengono impiegate: Chirurgia, Chemioterapia e Radioterapia.

Gold standard: chirurgia atta e resecare in maniera radicale il tumore e tutte le cellule neoplastiche all’interno del cavo orale.

Questa approccio prevede inoltre una profonda dissezione dei linfonodi del collo al fine di lo sviluppo di eventuali secondarismi.

La radioterapia viene in genere utilizzata in fase postoperatoria e/o in caso di recidive.

I tessuti sottoposti a radiazioni infatti sono soggetti ad una maggiore fibrosi.

Effettuare una radioterapia preoperatoria, porterebbe ad avere margini operatori meno netti che guarirebbero in maniera rallentata rendendo quindi l’approccio chirurgico più complesso.

Radioterapia in fase preoperatoria solo in caso di:

-tumori primari troppo estesi

-margini chirurgici positivi e ravvicinati

-invasione perineurale/linfatica/vascolare

Parametri erogazione radioterapia:

entro le 6 settimane dall’intervento
dose soglia efficace: circa 60 Gy.

Questa dose può essere erogata in varie modalità, meno sedute di radioterapia ma con dosi maggiori o mini dosi giornaliere da 2 Gy per raggiungere entro le 4-7 settimane

La radioterapia ha numerosi effetti collaterali quali rischi di: eritemi, teleangectasie diseugesia, candidosi, xerostomia,mucositi, osteoradionecrosi.

La chemioterapia puó essere usata per ridurre le dimensioni e facilitare gli interventi successivi (audiuvante) o in concomitanza con l’irradiazione (chemioradioterapia) prima o dopo l’intervento chirurgico.

La chemioradioterapia adiuvante è diventata quasi un trattamento standard per i tumori orali avanzati.

Attualmente, il regime più comune consiste in CDDP 80-100 mg/m2 nei giorni 1, 22 e 43, sebbene anche altre variazioni come la CDDP giornaliera a bassa dose e settimanale a dose intermedia abbiano mostrato benefici in termini di sopravvivenza. [4,9]

Bibliografia

BIBLIOGRAFIA carcinoma orale

J.M. Bruch and N.S. Treister, Clinical Oral Medicine and Pathology DOI

10.1007/978-1-60327-520-0 9, © Humana Press, à part of Springer Science + BusinessMedia, LLC 2010,2021

2.G. Laskaris, 2019 3° edizione , Pocket Atlas of Oral Diseases, Thieme Medical Pub, 270-290,2021

Montero PH, Patel SG. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015 Jul; 24(3):491-508. doi: 10.1016/i.soc.2015.03.006. Epub 2015 Apr 15. PMID: 25979396;

PMCID: PMC5018209.,2021

J.A.Regezi, J.J. Sciubba “Patologia orale, dalla diagnosi alla terapia”3° edizione (1999), 69-81,2021

G. Ficarra 2015 “Manuale di patologia e medicina orale” III ed.pg 191-216,2021

E.Belli, G.Fini, N.Mazzone, R.Morello, “manuale di chirurgia maxillo-facciale” 2017,84-93,2021

Wong T, Wiesenfeld D. Oral Cancer. Aust Dent J. 2018 Mar;63 Suppl 1:591-599. doi:

10.1111/adj.12594. PMID: 29574808,2022

AJCC staging system, 8th,2021

Omura K. Current status of oral cancer treatment strategies: surgical treatments for oral squamous cell carcinoma. Int ] Clin Oncol. 2014;19(3):423-30.2021

carcinoma orale o ulcera traumatica?

Tumore della bocca: la prevenzione ti salva la vita

Nella bocca e più in generale nel distretto testa-collo ( ossa mascellari e tessuti circostanti ) si sviluppano diversi tipi di tumori ,alcuni benigni altri maligni.

Tra i tumori maligni il carcinoma a cellule squamose è il più frequente tumore maligno del cavo orale rappresentando più del 90% dei tumori orali.

Il carcinoma orale origina dall’epitelio di rivestimento del cavo orale e, come tale può insorgere in qualsiasi zona della bocca.

Il carcinoma orale è un tumore abbastanza frequente, in Italia rappresenta il 4-8% di tutte le neoplasie maligne.

Si ritiene che ogni anno vengano colpite da questo tumore più di 8000 persone, e che più di 3.000 siano i decessi annui imputabili a questa patologia.

Il tasso di mortalità del tumore della bocca in questi ultimi 30 anni ha avuto un costante incremento, e non ha preso la strada del miglioramento della prognosi.

Le forme avanzate cioè di grosse dimensioni hanno una sopravvivenza a 5 anni inferiore del 50%, mentre le forme iniziali hanno una sopravvivenza di più del 90%. Inoltre mentre le forme iniziali si giovano di una monoterapia (chirurgia o radioterapia), le forme avanzate richiedono una terapia multidisciplinare di tipo chirurgico, e successivamente radioterapia, e/o chemioterapia.

Anche per questo oltre alla sopravvivenza è significativamente diversa la qualità di vita di questi pazienti: i pazienti con forme iniziali hanno una minima compromissione funzionale ed estetica che viceversa può essere importante nelle forme avanzate.

Per queste ragioni è fondamentale limitare il ritardo diagnostico, che è il tempo che intercorre tra la comparsa della sintomatologia e la formulazione della diagnosi.

La bocca è una regione che, come ognuno sa, è facilmente visitabile e tutti quotidianamente in qualche modo, ad esempio lavandoci i denti, in parte la osserviamo .

Eppure malgrado queste enormi facilitazioni i tumori in questa sede vengono diagnosticati con preoccupante ritardo.

Le cause principali del ritardo diagnostico sono: la scarsa tendenza a sottoporsi a visite di prevenzione dal dentista soprattutto se si è esposti a maggior rischio di

ammalarsi di carcinoma orale, come nei fumatori, i consumatori di alcol, le persone con scadenti cure dentarie e protesi non adeguate, i portatori di una malattia infiammatoria cronica della bocca o portatori di lesioni precancerose.

Le precancerosi sono alterazioni morfologiche della mucosa orale che hanno una probabilità di degenerare in senso carcinomatoso superiore a quella della mucosa circostante.

Particolare attenzione deve essere posta quando ci si trova ad osservare in bocca macchie rosse e/o bianche, localizzate o diffuse sulle superfici mucose, che tendono a non guarire in tempi brevi, cioè in circa 15 giorni, ma permangono per più tempo.

I sintomi sono in genere assenti all’inizio della malattia, mentre nelle fasi avanzate si possono verificare dolore, sanguinamento, difficoltà nella deglutizione ed al movimento della lingua.

Inoltre vi è l’abitudine a sottovalutare le lesioni che non sono sintomatiche: di solito il paziente pensa che se una lesione non è dolorosa vuol dire che non è grave e può essere trascurata.

I segni iniziali dei tumori della bocca sono accessibili ad una semplice ispezione e

quindi è sufficiente la visita di un esperto per porre la diagnosi di sospetto. Se non vi sono segni o sospetti, durante la visita possono comunque essere individuati i fattori di rischio e possono essere dati utili consigli personalizzati sulle modalità della loro abolizione e sulle cure dentarie necessarie alla prevenzione di questo tumore.

Il tumore orale è frequentemente preceduto da identificabili lesioni premaligne e la progressione a tumore può avvenire in molti mesi, quindi il ritardo diagnostico tipico del carcinoma orale deve essere evitato.

Gli specialisti del settore hanno da tempo stabilito che le armi più efficaci per combattere questo insidioso tumore maligno sono la prevenzione e la diagnosi precoce. La prevenzione consiste nell’abolire o comunque limitare i fattori cancerogeni quali fumo e alcool, e poi praticare una corretta igiene orale mantenendo denti curati e a questo scopo effettuare controlli regolari dall’odontostomatologo.

Sia per la prevenzione che per la diagnosi precoce sono necessarie una corretta e capillare informazione e motivazione del paziente che deve poi trovare sul territorio i presidi a cui rivolgersi quando necessario.