Il Seno mascellare

Il seno mascellare rappresenta la cavità paranasale più ampia ed è rivestita al suo interno da mucosa respiratoria.

Ha dimensioni variabili e spesso asimmetriche.

Il drenaggio avviene mediante due osti che permettono la comunicazione con il naso:

–  Ostio principale: iato semilunare nella vicinanza del tetto

• Ostio accessorio: a livello meato nasale

La sua forma, ricorda quella di una piramide triangolare:

• Base = Parete laterale del naso
• Apice = Processo zigomatico del mascellare
• Pareti= Pavimento dell’ orbita, Tuberosità del mascellare, Fossa canina

Spesso il cavo orale e questo antro, risultano essere in soluzione di contiguità, ciò espone al rischio di creare comunicazioni/tragitti fistolosi tra il cavo orale ed il seno con correlato aumentato rischio infettivo. (1,4)

Le comunicazioni oro-naso-sinusali

Le comunicazioni oro-naso-sinusali possono essere definite come: “comunicazioni/ vie di accesso patologiche tra la cavità orale e il seno mascellare e/o le fosse nasali. La contaminazione batterica in seguito può condurre alla comparsa e al mantenimento di sinusiti, che appaiono come una modalità di rivelazione comune” (2,5)

Possono essere suddivise in 2 categorie eziologiche: Iatrogene e Non iatrogene.

Comunicazioni iatrogene.

Possono derivare da varie evenienze:

1. Estrazione chirurgica di elementi dentari con radici in rapporto con il seno mascellare

1. Enucleazione di neoformazioni in contiguità con la membrana di sneider        (es. cisti, granulomi, tumori Benigni e maligni)

1. Preparazione di siti implantari nei settori latero-posteriori del mascellare superiore

Comunicazioni non iatrogene

Comunicazioni che si manifestano in seguito a:

– Traumi e/o infezioni del seno mascellare che possono provocare una fistolizzazione spontanea dal seno.

– Neoplasie benigne e maligne del massiccio cranio-facciale (es. adenoma pleomorfo)

• Pazienti che assumono Sostanze stupefacenti come la cocaina che in tutte le sue forme di assunzione può col tempo provocare ingenti danni del massiccio facciale e nello specifico può portare anche alla formazione patologica di comunicazioni oro-antrali  (2,3,4,5)

Categorizzazione in base alla gravità:

Comunicazioni oro-antrali:

Tunnel tra cavo orale e seno senza un rivestimento epiteliale.

Rappresentano la fase iniziale del e vanno incontro a guarigione spontanea.

Fistole oro-antrali: 

Tunnel tra cavo orale e seno con un rivestimento epiteliale di origine sinusale e orale che non va incontro a regressione spontanea

Pseudopolipi sinusali: 

In caso di comunicazioni ampie di verificano estroflessione della mucosa sinusale attraverso la comunicazione assicurare a sepsi. (4)

Segni e sintomi:

Il sintomo patognomonico è il passaggio di Fluidi dalla bocca nel naso che, in alcuni casi, può associarsi a: Dolore facciale, Ostruzione nasale, Rinorrea muco-purulenta.(2)

Altri sintomi sono:

• Rumore sordo o amplificato nel seno mascellare durante l’aspirazione
• Bollicine nella soluzione di continuo tra cavo orale e seno
• Rara fuoriuscita di materiale ematico dal naso
• Fuoriuscita di materiale sieroso o purulento
• Tensione nella regione del seno, con possibili irradiazioni all’orbita (3,4)

Diagnosi differenziale: sinusite cronica odontogena (2)

Metodi di indagine:

Esistono due metodi per indagare l’ entità di questo tipo di lesioni:

Clinicamente:

Il metodo d’ indagine più semplice e veloce per capire se si è creata una comunicazione oro-astrale, è il lavaggio con soluzione fisiologica o tramite l’effettuazione della manovra di Valsalva.

Altro metodo semplice ma efficace, può essere quello della valutazione dell’ eventuale appannamento di uno specchietto, il l sondaggio diretto è altamente sconsigliato poiché potrebbe creare una lesione iatrogena.

Radiologicamente

L’ indagine radiologica fornisce indicazioni sulle dimensioni del difetto osseo e sulla presenza di eventuali corpi estranei nel seno, oltre che del grado di pneumatizzazione ed è possibile mediante esami strumentali quali:

• Ortopantomografia (OPT) indagine radiologica bidimensionale.
• Tomografia Computerizzata (TC) che permette di avere una visione 3D della patologia in questione

La comunicazione appare tendenzialmente come una discontinuità del pavimento del seno, accompagnata da una minore radiotrasparenza in caso di presenza di sepsi.(3,4)

Trattamento

Il fattore preponderante per il trattamento di questa patologia, è il tempo.

Intercettare nel più breve tempo possibile questo tipo di lesioni risulta fondamentale poiché è stato dimostrato ampiamente in letteratura che la prontezza d’ intervento influisce in maniera netta sul tasso di successo post-operatorio.

Previa antibioticoterapia con lavaggi del seno per scongiurare il rischio di un empiema sinusale (5), alti tassi di successo (fino al 95%) sono infatti auspicabili in caso di intervento immediato, tassi molto inferiori (anche del 67%) invece sono pronosticatili nel caso di intervento secondario su fistola.

La restitutio ad integrum spontanea è possibile solo a due condizioni:

• Ridotte dimensioni della comunicazione oroantrale (2-4 mm massimo)
• Tempi brevi di guarigione (48h massimo) (2,3)

Il trattamento ha protocolli operatori differenti in base a questi fattori:

• ampiezza della comunicazione;
• eventuale epitelizzazione
• eventuale presenza di sepsi.

Da un punto di vista chirurgico esistono due approcci principali:

–  Toilette “a cielo aperto” del seno mascellare mediante la tecnica di Caldwell-Luc associata a chiusura mediante lembi (Vestibolare,Palatino,Combinato,Bichatomia) e drenaggio

• Approccio endoscopico transnasale FESS (Functional Endoscopie Sinus Surgery), seguiti dalla chiusura della comunicazione (gold standard).                                Questa è una tecnica mini-invasiva esclusivamente per via endonasale, associata ad una significativa riduzione della morbilità, della degenza postoperatoria e del tasso di complicanze maggiori e minori. (2,3,4,5)

Postoperatorio 

Al paziente vengono fornite numerose indicazioni successive all’ intervento per cercare di migliorare il decorso, tra queste un’ fondamentale farmacoterapia a base di antibiotici e decongestionanti, istruzioni specifiche quali limitazione dell’attività fisica, divieto di soffiare il naso, di tossire e starnutire a bocca chiusa ,di fumare per due settimane e l’utilizzo di una protesi otturatoria atta a ripristinare una corretta attività fonatoria e masticatoria. (3,5)

Conclusioni

La conditio sine qua non affinchè si riesca a raggiungere la guarigione con eventuale restitutio ad integrum di una fistolizzazione oroantrale, è la salute dell’osso mascellare nella sua globalità, che non può prescindere da una buona funzionalità del complesso anatomo-fisiologico deputato alla ventilazione e al drenaggio mucociliare del seno stesso.

Da quanto esposto fino a questo punto inoltre, risulta fondamentale la cooperazione interdisciplinare in equipe delle figure dell’ odontoiatra, del radiologo, dell’ otorinolaringoiatra e del chirurgo maxillo-facciale per garantire al paziente una risoluzione nell’ immediato associata ad un’ efficacia di trattamento a lungo termine. (2)

Bibliografia

1. Lloyd Dubrul E., 1988,Anatomia Orale di Sicher” edi.ermes pag 88-91,2021
2. G.PadoanaT. TestoribF.GallibM.Turri-ZanoniaS.GalloaP.Castelnuovoa, 2012, “Oroantral fistulas: ioint management by the oral surgeon and the ENT surgeon “ , Italian oral surgery, vol 11, issue 5, pg 248-254
3. Redazione dentista moderno, 2017,Comunicazioni oro-antrali: caratteristiche cliniche e gestione “https://www.ildentistamoderno.com comunicazioni-oro-antrali-caratteristiche-cliniche-e-
   gestione/”
4. Chiapasco.M, Terza ediz. 2013, “Manuale illustrato di Chirurgia Orale” “Complicanze più comuni in chirurgia orale: prevenzione e trattamento”,Masson-Edra. pag 480-500, 2021
5. J.Lerat, K. Aubry, J. Brie, A. Perez, S. Orsel, P. Bessede,2011,Comunicazioni oronasosinusali’,2021