Graft Versus Host Disease (GVHD)

INTRODUZIONE

La Graft versus host disease, è una patologia di carattere immunologico. Rappresenta una delle complicanze più comuni nelle operazioni di trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) Rappresentando la principale causa di morbilità (incidenza stimata al 40-60% dei casi) e mortalità (attestabile al 15%) non recidivante post-HSCT. [1]

Nella GVHD, il midollo osseo donato o le cellule staminali del sangue periferico vedono il corpo del ricevente come corpo estraneo e le cellule/midollo osseo donati attaccano il corpo ricevente portando a condizioni avverse in cui i linfociti del donatore interagiscono con antigeni estranei in uno sfondo che favorisce l’infiammazione [2]

La GVHD è una malattia complessa con manifestazioni acute e croniche, che può colpire più organi contemporaneamente richiedendo quindi un approccio multispecialistico e/o terapeutico. [1]

Forme di GvHD:

  • Malattia acuta del trapianto contro l’ospite (aGvHD).
  • Malattia cronica del trapianto contro l’ospite (cGvHD).

Fattori di rischio:

  • Non corrispondenza HLA (antigene leucocitario umano) donatore/ricevente
  • Una donatrice con precedente gravidanza.
  • Età avanzata donatore e/o ricevente.
  • Pazienti che potrebbero aver già manifestato aGvHD. (cGvHD) [2]

Oral GvHD

La gravità della Oral GVHD è variabile e i sintomi tendono ad andare e venire, tendono comunque ad esacerbarsi in condizioni di stress psico-fisico e in caso di assunzione di cibi molto caldi e/o piccanti

La forma OGVHD colpisce tendenzialmente la fascia di popolazione di pazienti in età più avanzata che sviluppano cGVHD piuttosto che i bambini con una una prevalenza stimata attorno al 45%-83%. [3]

Aspetti clinici

Le manifestazioni che principalmente sono state rilevate relativamente a questa patologia sono:

–     Lesioni della mucosa (Forma reticolare, erosiva, ulcerosa)

–     Disfunzione delle ghiandole salivari

–     Sclerosi della bocca

Forma reticolare (più comune) che si manifesta con delle striature bianche non dolenti tendenzialmente presenti sulla guancia interna o sui lati o sulla parte superiore della lingua.

Forma erosiva si manifesta sotto forma di aree arrossate doloranti, in particolare quando vengono a contatto con il cibo associate a reticolazioni bianche ai margini delle aree rosse.

Forma ulcerosa si manifesta sotto forma di aree gialle piuttosto grandi e dolorose di consistenza liscia spesso in diagnosi differenziale con lesioni aftose.

La cGVHD orale può anche interessare le ghiandole salivari, causando diseugesia, xerostomia, deficit deglutitori e masticatori, lo sviluppo di mucoceli superficiali all’interno delle labbra e del palato con un aumentato rischio di sviluppo di lesioni cariose specialmente lungo la linea gengivale e interprossimalmente. [4]

Alterazioni mucose Nessuna Lieve Moderata Grave
Erythema Nessuna alterazione Eritema lieve e/o moderato Eritema moderato o grave Eritema grave ed esteso
Lichen Nessuna alterazione Alterazioni lichenoidi Alterazioni lichenoidi estese Alterazioni lichenoidi estese
Ulcerazioni Nessuna alterazione Nessuna alterazione Ulcerazioni lievemente /moderatamente estese Ulcerazioni estese e gravi

Fig.1 The National Institutes of Health oral chronic graft-versus-host disease clinical scoring instrument

Terapia

Gli obiettivi principali nella gestione di questa patologia sono:

–     Guarigione delle ulcerazioni orali

–     Alleviare il dolore e la sensibilità del cavo orale

–     Migliorare o mantenere la funzione salivare e/o orale

Attualmente non esiste una cura definitiva per la cGVHD orale, si può tuttavia intervenire per cercare di alleviare la sintomatologia connessa a questa patologia.

La Food and Drug Administration ha recentemente approvato un nuovo farmaco (ibrutinib) per il trattamento della cGVHD che colpisce pazienti di fasce di età avanzate, tuttavia

le terapie maggiormente utilizzate ad oggi, sono:

– terapia corticosteroidea (atte a disinfiammare localmente)

– inibitori della calcineurina

Per ridurre l’ effetto collaterale dell’ abbassamento delle difese immunitarie correlate all’ utilizzo di questa tipologia di farmaci e quindi evitare lo sviluppo di sovrainfezioni, spesso questa terapia viene associata all’ utilizzo di antibiotici.

La gestione del dolore è una componente fondamentale della terapia di questi pazienti.

Vengono utilizzati:

Anestetici topici come la lidocaina gel possono ridurre il dolore orale oltre che permettere lo svolgimento di attività quotidiane come mangiare o lavarsi i denti. (nella fase iniziale)

Analgesici sistemici, compresi gli oppioidi per gestire il dolore orale clinicamente invalidante (nelle fasi più avanzate della malattia)

Possono inoltre essere utilizzati anche presidi medici per cercare di alleviare la secchezza delle fauci correlata alla xerostomia o addirittura farmaci atti a stimolare l’ attività delle ghiandole salivari. [3,4]

Bibliografia:

  1. Ramachandran V, Kolli SS, Strowd LC. Review of Graft-Versus-Host Disease. Dermatol Clin. 2019 Oct;37(4):569-582. doi: 10.1016/j.det.2019.05.014. Epub 2019 Jul 10. PMID: 31466596.
  2. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/10255-graft-vs-host-disease-an-overview-in-bone-marrow-transplant
  3. Fall-Dickson JM, Pavletic SZ, Mays JW, Schubert MM. Oral Complications of Chronic Graft-Versus-Host Disease. J Natl Cancer Inst Monogr. 2019 Aug 1;2019(53):lgz007. doi: 10.1093/jncimonographs/lgz007. PMID: 31425593; PMCID: PMC6699578.
  4. https://www.aaom.com/index.php%3Foption%3Dcom_content%26view%3Darticle%26id%3D163:oral-chronic-graft-versus-host-disease%26catid%3D22:patient-condition-information%26Itemid%3D120