Malattie orali a trasmissione sessuale

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI: PATOLOGIA ORALE

Le malattie sessualmente trasmissibili possono essere causate da diversi patogeni tra cui virus, batteri, protozoi e parassiti. Molte di queste infezioni possono manifestarsi anche all’interno del cavo orale.

INFEZIONI VIRALI

Tra le lesioni causate da virus ricordiamo principalmente i virus erpetici, il papillomavirus e l’HIV.

VIRUS ERPETICI

Questo tipo di virus causa malattie nella specie umana, appartiene alla famiglia degli Herpesviridae a cui fanno parte: Herpes simplex 1 e 2, Varicella-zoster, Epstein Barr, Citomegalovirus, Virus espetico umano 6,7,8 ed infine il Virus erpetico B delle scimmie.

La caratteristica peculiare di questi virus è la capacità di instaurare nell’ospite un’infezione persistente e irreversibile con periodi di latenza alternati a periodi di riattivazione.

Tutti i virus erpetici sono accomunati da alcune caratteristiche e comportamenti:

  • Formati da 4 strati (core con DNA a doppia elica, capside proteico, tegumento ed envelope esterno)
  • Causano un’infezione primaria dal primo contatto del paziente con il virus che rimane latente per tutta la vita dell’individuo all’interno dei nuclei di alcune cellule, rendendo l’infezione irreversibile.
  • I virus erpetici HHV1 e 2 E VZV dopo la riattivazione possono provocare infezioni ricorrenti sintomatiche o asintomatiche. Queste riattivazioni avvengono spesso in pazienti immunodepressi.
  • La trasmissione dei virus erpetici avviene tramite contatto con i liquidi corporei (saliva e secrezioni genitali). L’HHV8 e il CMV possono essere trasmessi anche con il trapianto d’organi.
  • L’EBV è spesso associato a neoplasie come il carcinoma nasofaringeo e linfomi. L’HHV8 causa il sarcoma di Kaposi, la malattia di Castelman e un linfoma delle sierose che rivestono le cavità corporee

Herpes simplex 1 e 2

  • Patogenesi: rimane in uno stato di latenza a livello dei gangli sensitivi (trigeminali per HSV1 e sacrali per HSV2) dove mantiene uno stato non replicativo, può tuttavia migrare sino al SNC attraverso il nervo olfattivo. Esistono diversi fattori che possono dare una riattivazione del virus tra cui: danni traumatici agli assoni neuronali, stress fisico e psichico, febbre, esposizione ai raggi UV e manipolazione dei tessuti orofacciali.
  • Epidemiologia: il 68% della popolazione risulta positiva al virus dopo i 12 anni ed aumenta negli anni. Lo stato socioeconomico è strettamente legato alla precocità di infezione (povertà, scarsa igiene orale, promiscuità).

L’HSV1 ha un tropismo per i tessuti orofacciali e dà manifestazioni cliniche a carico della mucosa orale, faringea, oculare e della cute del viso e del tronco al di sopra del diaframma. Si diffonde principalmente attraverso la saliva, il contatto con lesioni labiali e con altri liquidi biologici come secrezioni genitali. Quest’ultimo è aumentato negli anni, con l’aumento dei rapporti orogenitali.

  • Aspetti clinici: nel 90% dei casi negli individui il primo contatto nella prima infanzia o in adolescenza non è seguito da manifestazioni cliniche e il virus rimane latente nei neuroni trigeminali. In alcuni soggetti invece si manifesta sottoforma di gengivostomatite erpetica associata a febbre, disappetenza, linfoadenopatie cervicali e ulcerazioni orali diffuse più o meno gravi. Queste lesioni sono caratterizzate da edema, eritema ed ulcerazioni gengivali. L’herpes orale ricorrente viene riscontrato soprattutto nelle aree di mucosa cheratinizzata come il bordo vermiglio delle labbra, il palato duro, la gengiva fissa e a volte sul dorso linguale.

Le lesioni hanno l’aspetto di vescicole e tendono a recidivare sempre nella stessa zona. Durano 24/48 ore trasformandosi successivamente in croste che guariscono nell’arco di 1 settimana.

L’HSV2 ha un tropismo per le mucose genitali e la cute al di sotto del diaframma e viene trasmesso attraverso i rapporti sessuali ed è di difficile riscontro prima dell’età puberale. Si può riscontrare anche nel cavo orale a seguito di rapporti orogenitali e tende a dare a livello genitale più recidive rispetto all’HSV1. Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che l’infezione da HSV2 delle vie genitali rappresenta un cofattore importante nell’acquisizione dell’infezione da HIV.

Questi virus possono provocare delle condizioni tra cui: cheratocongiuntivite erpetica, herpes simplex neonatale, encefalite, infezioni cutanee, infezioni in pazienti immunodepressi, paralisi del faciale (paralisi di Bell), eritema multiforme.

  • Istopatologia: l’HSV si replica a livello delle cellule epiteliali dove causa una serie di alterazioni citopatiche ed istologiche.
  • Diagnosi: principalmente basata sugli aspetti clinici e sull’isolamento del virus in coltura specialmente mediante PCR.
  • Diagnosi differenziale: la gengivostomatite erpetica può entrare in diagnosi differenziale con la gengivite necrotizzante acuta, l’herpangina, la stomatite aftosa erpetiforme e la malattia ulcerativa “bocca,mani,piedi”, oltre alle malattie disimmuni come l’eritema multiforme.
  • Trattamento e prognosi: la riduzione dei sintomi e del decorso clinico della gengivostomatite erpetica primaria nei bambini tra 1-6 anni, sembra poter essere raggiunta tramite la somministrazione precoce (entro 36h) dell’aciclovir per os (15mg/kg 5 volte/die) accompagnata da una terapia di supporto con analgesici e antipiretici per contenere la gravità dei sintomi.

Nei pazienti immunodeficienti (HIV) e in caso di encefalite erpetica risulta necessaria la somministrazione endovena di aciclovir. Il dosaggio negli adulti invece è di 30mg/kg/die suddiviso in dosi. Esistono anche altri farmaci come il valaciclovir e il famciclovir.

In caso di herpes ricorrente labiale e intraorale in fase precoce è utile il penciclovir crema 1% applicata ogni 2h (esclusa la notte) per 4 giorni, mentre nelle forme più gravi è da considerare la somministrazione per via orale. Nelle forme estese la terapia dovrebbe comprendere 1 grammo di valaciclovir ogni 8h per 7 giorni. La terapia con aciclovir può essere utile anche come profilassi in pazienti che soffrono di episodi ricorrenti a seguito di esposizione al sole (400mg 2 volte/die per os da iniziare 2 giorni prima dell’esposizione).

INFEZIONE DA HIV

  • Epidemiologia: retrovirus appartenente alla famiglia dei lentivirus. È ampliamente diffuso nel mondo (circa 42 milioni di persone infette). La trasmissione del virus è legata soprattutto ai rapporti sessuali non protetti, attraverso aghi non sterili per trasfusione di sangue o derivati o in ambito pediatrico direttamente attraverso la placenta durante il parto e con il latte materno dopo la nascita.La trasmissione del virus mediante rapporti orogenitali è un evento raro ma possibile.
  • Eziopatogenesi: l’HIV infetta i linfociti C4+ provocando una progressiva distruzione che porta ad uno stato di immunodeficienza.
  • Clinica: si suddivide principalmente in una fase di infezione primaria acuta caratterizzata da diversi sintomi tra cui febbre, mialgia, artralgia, rash maculo-papulari, faringiti, ulcere orali, linfoadenopatie, diarrea e meningite asettica. La fase cronica consiste in un progressivo declino dei linfociti CD4+ e un aumento della viremia sino alla fase conclamata di AIDS caratterizzato da infezioni opportunistiche.
  • Terapia: farmaci anti HIV tramite lo schema terapeutico HAART e profilassi delle infezioni opportunistiche.
  • Manifestazioni del cavo orale: spesso rappresentano i primi segni clinici dell’infezione da HIV, ciò risulta quindi fondamentale data la possibilità di esplorazione del cavo orale se sottoposti ai controlli odontoiatrici di routine. Principalmente si riscontrano: candidosi, infezioni erpetiche, afte, parodontite grave sino a poter manifestare neoplasie tra cui linfomi e il sarcoma di Kaposi. Tutte queste lesioni inficiano gravemente la qualità di vita dei pazienti affetti e al contempo ne peggiorano la prognosi. Ancora ad oggi, molti pazienti ignari di essere HIV positivi, lo scoprono attraverso l’identificazione casuale di queste manifestazioni orali (in particolar mondo candidosi e leucoplachia capelluta) per ragioni odontoiatriche. La comparsa, la gravità e l’evoluzione clinica delle lesioni presenti nel cavo orale, sono direttamente proporzionali al declino del numero dei linfociti CD4+ del sangue e l’aumento della carica virale. Questo tipo di lesioni sono state classificate in base al grado di associazione in: alto grado (candidosi, leucoplachia capelluta, gengiviti, parodontiti necrotizzananti, il sarcoma di Kaposi e i linfomi non-Hodgkin) presenti nel 50% dei pazienti affetti da HIV e nell’80% dei pazienti con AIDS in fase conclamata; quelle meno frequenti (infezioni erpetiche, ulcerazioni atipiche, tumefazioni, cisti linfoepiteliali parotidee, lesioni da papillomavirus, iperpigmentazioni melaniche e mollusco contagioso) che comunque devono far sospettare l’infezione da HIV.

PAPILLOMA VIRUS

Virus a DNA con tropismo per il tessuto corneificato.

  • Patogenesi: i virus HPV sono stati associati con un’ampia varietà di lesioni benigne, precancerose e maligne. Ne esistono oltre 120 tipi diversi e tra questi l’HPV16 e l’HPV18 sono considerati quelli a più alto rischio oncogeno. La mucosa orale è suscettibile all’infezione da parte di vari tipi di HPV (1,2,4,6,7,11,13,16,18,32,57) isolati sia in lesioni benigne che maligne. A livello del cavo orale le lesioni da HPV si configurano in 4 tipi: papilloma squamoso, verruca volgare, condilomi acuminati e l’iperplasia epiteliale focale (malattia di Heck).

Tra i tipi sopra elencati, i condilomi acuminati sono causati da una varietà di HPV (2,6,11,16,18,53,54). Sono frequenti sulla mucosa genitale e sono trasmessi sessualmente. I condilomi rappresentano il 20% di tutte le malattie trasmesse sessualmente, si riscontrano in regione anogenitale e perianale sia nella popolazione omosessuale che eterosessuale specie in condizioni di promiscuità. Le forme di condilomatosi della mucosa anogenitale e orale si osservano specialmente in pazienti HIV+ ma può essere anche riscontrata in bambini piccoli, possibile indice di abuso sessuale.

I condilomi nella cavità orale sono rari e vengono trasmessi attraverso rapporti orogenitali. La maggioranza dei casi si osserva in adolescenti e giovani adulti. I tempi di incubazione dopo il contatto sessuale sono di circa 1-4 mesi e le lesioni possono essere singole o multiple con l’aspetto di piccole escrescenze sessili con superficie liscia e appuntita. È di maggior riscontro sulla mucosa vestibolare dei fornici anteriori, il palato duro e molle, il ventre linguale e il frenulo.

Al microscopio sono caratterizzati da una superficie ondulata e appiattita con creste epiteliali tozze e anastomizzate tra loro, questo aspetto le caratterizza dal papilloma squamoso e dalla verruca volgare.

  • Trattamento: escissione mediante laser o bisturi.

I condilomi acuminati tendono a recidivare e devono essere comunque escissi in quanto contagiosi. Esiste anche un farmaco, il cidofovir, utilizzato per via endovenosa per la terapia della retinite da CMV, che risulta essere molto efficace se usato sottoforma di gel o per via intralesionale.

INFEZIONI BATTERICHE

Gonorrea

Malattia trasmessa attraverso i rapporti sessuali causata dalla Neisseria gonorreae. Tipica delle aree urbanizzate riscontrata soprattutto in  individui di basso livello socioeconomico. Rappresenta una delle malattie a trasmissione sessuale più frequente. Si manifesta nel sesso maschile con uretrite con essudato purulento e disuria, mentre nel sesso femminile con cervicite, disuria e perdite vaginali.

Esiste tuttavia anche una trasmissione materno-fetale al momento del parto con conseguente oftalmite genococcica che se non curata può provocare cecità.

Le manifestazioni orali sono più comuni nella donna e negli omosessuali come conseguenza di rapporti orogenitali. Le lesioni hanno l’aspetto di aree erosive multiple di colore rosso fuoco ricoperte da pseudomembrane biancastre. Le sedi di riscontro più comune sono rappresentate da mucosa orofaringea, il palato molle e le tonsille. Spesso queste lesioni orali sono associate a linfoadenopatie sottomandibolari o cervicali.

  • Diagnosi: confermata dalla presenza alle analisi dei diplococchi nell’essudato purulento grazie alla colorazione Gram o con blu di metilene.
  • Terapia: somministrazione di antibiotici specifici come spectinomicina, ceftriaxone e doxiciclina.

Sifilide

Causata dal Treponema Pallidum, viene trasmessa attraverso il rapporto sessuale o per via materno-fetale. In tal caso la trasmissione al feto potrebbe provocare alterazioni della morfologia dentaria, cheratite e sordità ca causa della paralisi del VIII nervo cranico (triade di Hutchinson).

  • Aspetti clinici: è caratterizzata dalla progressione dell’infezione in tre stadi: lo stadio primario consiste nel primo contatto dell’organismo con il T. Pallidum. Dopo 2-3 settimane dal contatto iniziale sui genitali si sviluppa il sifiloma primario caratterizzato da un’ulcerazione centrale. Altre zone interessate possono essere la cavità anale, le labbra e la lingua. Solitamente il sifiloma primario è accompagnato da linfoadenopatie regionali. La lesione va incontro a guarigione nell’arco di 3-7 settimane. Occorre ricordare che il sifiloma primario è molto infettante. Dopo 4-10 settimane dalla comparsa della manifestazione iniziale, se non trattato, può passare a secondario caratterizzato da un rush cutaneo diffuso che colpisce il palmo di mani e piedi. A livello dei genitali e della mucosa orale si possono denotare placche bianche coperte da una pseudomembrana bianco-grigastra e ulcerazioni multiple. Nel cavo orale le zone più colpite sono le labbra, la lingua, il palato e la mucosa vestibolare. Se non curata, dopo 1-3 mesi le lesioni possono regredire ma per poi riapparire periodicamente. Se però questa è presenta in pazienti immunodepressi può risultare particolarmente aggressiva (sifilide maligna) con segni sistemici e ulcerazioni cutanee e orali diffuse. Il terzo stadio si sviluppa dopo anni di latenza (1-30aa) ed è caratterizzato dal coinvolgimento del sistema nervoso, processi arteritici con interessamento dell’aorta ascendente, ipertrofia ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca. Nella sifilide terziaria si evidenza una disseminazione di foci di granulomatosi che possono coinvolgere vari organi compresa la cavità orale (gomme luetiche). Nel cavo orale può anche provocare una glossite atrofica mista a placche bianche simil-leucoplasiche.
  • Istopatologia: nel sifiloma primario o secondario si osserva una degenerazione colliquativa dello strato epiteliale e un infiltrato infiammatorio perivascolare. Nella gomma luetica tipica del sifiloma terziario si osserva un tessuto granulomatoso.
  • Diagnosi: immunofluorescenza diretta, anticorpi fluorescenti contro antigeni specifici FTA-ABS e microagglutinazione TP-MHA.
  • Trattamento: la penicillina, somministrata e dosata in base alle condizioni del paziente.
Sifilide secondaria
HSV1 – Herpes Simplex
HSV1 Herpes Zoster
Infezioni da HIV
Condilomi cavo orale
Infezioni micotiche in HIV