Penfigo/Penfigoide

Patologie bollose

 Le patologie bollose del cavo orale sono un gruppo di malattie  che si caratterizzano  per la presenza di lesioni bollose a carico della mucosa del cavo orale.

Il tipo di bersaglio del sistema immunitario e la diversa evoluzione della malattia a seconda dei diversi distretti extra-orali interessati, risultano essere i criteri che differenziano le varie forme patologiche all’ interno di questo gruppo di lesioni. [1]

 

Pemfigo

Definizione

Il termine pemfigo (dal greco bolla o vescicola) fa riferimento a un eterogeneo gruppo di malattie ad eziologia autoimmune caratterizzate dalla  progressiva insorgenza di bolle che intetressano  le mucose e la cute.

Esistono molteplici forme cliniche di pemfigo di cui la principalmente riscontrata in ambito clinico è quella volgare (PV) che si manifesta con un’ incidenza media di circa 1:200.000. [2]

Forme secondarie di pemfigo che sono tuttavia riscontrate con frequenza in ambito clinico, sono il Pemfigo paraneoplastico e il Pemfigo vegetane.

Il primo,è simile nell’ aspetto alla forma volgare, spesso i pazienti che ne sono affetti da patologie neoplastiche maligne come i linfomi che risultano essere la noxa patogena che stimola la risposta autoimmune.

Il Pemfigo paraneoplastico, è caratterizzato da una forma vescicolosa simile al pemfigo associata ad acantolisi (formazione di lesioni intraepiteliali).

A differenza della forma classica, in questo caso gli autoanticorpi colpiscono a livello del complesso desmosoma-membrana citoplasmatica antigeni bersaglio differenti.

Il Pemfigo vegetante, variante della forma volgare da cui si differenzia istologicamente, è una patologia di carattere cutaneo che tuttavia colpisce in maniera significativa anche bordo vermiglio delle labbra e mucosa intraorale.

La sua manifestazione clinica è quella di lesioni verruciformi con abbondante presenza di componenti eosinofile che possono andare incontro a remissione spontanea.  [3]

Eziopatogenesi

Da un punto di vista eziologico, questa patologia è secondaria ad una reazione autoimmune contro a carico di componenti del complesso desmosoma-membrana citoplasmatica.

La struttura molecolare che fisiologicamente mantiene l’adesione delle cellule epiteliali.

Le molecole trans-membrana desmogleina 3 (Dsg3), sono gli antigeni bersaglio degli autoanticorpi IgG4. Queste sono presenti già dalle prime fasi dell’ insorgenza della patologia mentre la desmogleina 1 (Dsg 1) si manifestano solo secondariamente e sono responsabili della formazione e degenerazione delle lesione bollose vere e proprie. Occasionalmente il PV può essere associato ad altre malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide, il lupus e la miastenia gravis. [2]

Diagnosi

La diagnosi si ottiene mediante una valutazione sia clinica che istologica ed è fondamentale per effettuare una diagnosi differenziale di questa patologia.

Esami sturmentali:

·         Esame istologico: ricerca l’ acantolisi degli strati epiteliali

·         Immunofluorescenza diretta: ricerca i depositi di IgG e C3 tra gli strati epiteliali/cheratinociti

·         Immunofluorescenza indiretta su siero: evidenzia autoanticorpi circolanti verso le glicoproteine transmembrana, desmogleina 1 e desmogleina 3

  • test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) [4,5]

Segni clinici::

  • Segno di Nikolsky: gli strati superiori dell’epidermide si muovono lateralmente con una leggera pressione o con lo sfregamento della pelle adiacente a una bolla.
  • Segno di Asboe-Hansen: una leggera pressione sulle bolle intatte provoca la diffusione lontano dal sito di pressione del liquido e sotto la pelle adiacente.

Trattamento

Il trattamento del pemfigo volgare ha lo scopo di diminuire la produzione di autoanticorpi.

Il gold standard terapeutico si basa su una terapia corticosteroidea sistemica (prednisone 1 mg/kg 1 volta/die) come dose iniziale.

Se dopo 7 giorni dall’ inizio della terapia, si sviluppano nuove lesioni, si passa ad una terapia in bolo EV con metilprednisolone 1 g 1 volta/die; se invece non ci sono nuove manifestazioni cliniche, la dose di corticosteroidi deve essere scalata mensilmente di circa 10 mg/die.

Se il paziente dopo un anno non manifesta ricadute, si può optare per una terapia di solo follow up.

In caso contrario si ritorna alla dose iniziale di prednisone 1 mg/kg 1 volta/die a tempo indeterminato.

Altre tipologie di trattamento associabili alla terapia corticosteroidea sono:

– Rituximab – Metotrexato – Ciclofosfamide -Plasmaferesi/ immunoglobuline

che hanno lo scopo di limitare la necessità di assuznione di corticosteroidi [4,5]

 

Pemfigoide

Definizione

Il pemfigoide delle mucose comprende un gruppo eterogeneo di patologie croniche vescicolo-bollose autoimmuni subepiteliali/ subepitaliale/sottobasale.. tra cui in particolar modo ricordiamo la forma cicatriziale e la forma bollosa.

Non è una patologia comune, colpisce prevalentemente la mucosa orale e la mucosa congiuntivale rispettivamente nel 90% e 65% dei casi.

I pazienti in cui si è rilevata un’ incidenza maggiore di questa patologia sono quelli appartenenti alla fascia di età 50-70 anni in particolare di sesso femminile.

Raramente sono interessate anche le mucose nasali, faringee, laringee o genitali.

Clinicamente si presenta come una lesione che provoca eritema, edema, desquamazione e formazioni di lesioni bollose ulcerate e tendenzialmente positive al segno di Nikolsky.

La condizione può andare incontro a diagnosi differenziale con la gengivite.

Spesso a causa della sensibilità data da questa patologia; i pazienti hanno difficoltà ad eseguire trattamenti odontoiatrici come ablazione del tartaro portando ad un graduale deterioramente delle condizioni di salute orale

Eziopatogenesi

Da un punto di vista eziologico, questa patologia è di carattere autoimmune in cui si producono autoanticorpi IgG e/o IgA diretti contro l’ antigene BPAG2 e laminina 5 della membrana basale.

A livello della lamina propria si osserva un agglomerato di linfociti e neutrofili a cui raramente si associano anche eosinofili. Non vi è presenza di acantolisi.

Diagnosi

La diagnosi si ottiene mediante una valutazione sia clinica che istologica ed è fondamentale per effettuare una diagnosi differenziale di questa patologia con altre patologie causa di condizioni ulcero-erosive come il pemfigo volgare, lichen erosivo, eritema multiforme e gengivite desquamativa.

L’ esame istologico evidenzia solitamente evidenzia la formazione di una bolla a livello subepiteliale che porta allo scollamento dei piani della lamina basale e propria.

Di fondamentale importanza risulta essere anche l’ esame di Immunofluorescenza.

L’ esame di Immunofluorescenza indiretta risulta tendenzialmente negativo mentre quello ad Immunofluorescenza diretta evidenzia depositi lineari ed omogenei di IgG e C3 e IgA in sede della membrana basale. Segno patognomonico risulta essere la localizzazione dell’ antigene bersagli a livello della porzione inferiore della lamina lucida.

Trattamento

Essendo una patologia ad andamento cronico, risulterà necessario effettuare una continua terapia.

Il gold standard per il trattamento di questa malattia, risulta essere l’ utilizzo di terapia corticosteroidea sia per via topica che sistemica spesso supportati da terapia locale a base di collutori con Clorexidina.

lesioni limitate a livello mucosa orale: desometasone topico (0,5 mg/5mL)

lesioni limitate a livello gengivale: clobetasolo pomata o flucinonide applicate mediante bite

lesioni estese a livello congiuntivale: prednisone (60 mg/die) e azatioprina (50 mg/die) associata ad applicazioni topiche di corticosteroidi.

Nei casi resistenti alla terapia corticosteroidea, si opta tendenzialmente per terapie con farmaci come: dapsone, ciclofosfamide, tetracicline e/o metotrexate. Fondamentale inoltre è il monitoraggio continuo delle lesioni sia a livello del cavo orale sia a livello congiuntivale. [2,3,4,6]

 

Bibliografia

  1. “Le patologie autoimmunitarie del cavo orale”, Davide B. Gissi , Mattia Venturi , Andrea Gabusi , Annachiara De Martino , Lucio Montebugnoli , Reviews in Health Care 2011; 2(2): 113-135
  2. “Manuale di patologia e medicina orale” G.Ficarra 3° edizione, 2006; 162-167
  3. “Patologia orale, dalla diagnosi alla terapia”3° edeizione , J.A.Rregezi, J.J. Sciubba: 13-23
  4. “patologia e medicina del cavo orale”, S.Gandolfo, C. Scully, M. Carrozzo. 2002
  5. https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-dermatologici/malattie-bollose/pemfigo-volgare?query=pemfigo
  6. https://www.pemfigo.org/malattie-rare/pemfigoide/pemfigoide-delle-mucose)