Patologie bollose

Questo tipo di patologie, si caratterizzano per la presenza di lesioni bollose a carico della múcosa del cavo orale ed hanno come bersaglio il sistema immunitario.

Segno distintivo tra questo gruppo di lesioni, sono le manifestazioni extra-orali che permettono di effettuare una corretta diagnosi differenziale. [1]

Pemfigo

La tipologia di lesione clinicamente riscontrata con una frequenza maggiore tra le varie forme di pemfigo è la forma volgare (PV) che si manifesta con un’ incidenza media di circa 1:200.000. [2]

Esistono tuttavia forme secondarie di pemfigo quali il Pemfigo paraneoplastico e il Pemfigo vegetane.che risultano essere clinicamente rilevanti.

Il Pemfigo paraneoplastico: forma vescicolosa simile al pemfigo associata alla formazione di lesioni intraepiteliali (acantolisi), riscontrabile significativamente in pazienti oncologici in cui la neoplasia stessa risulta essere la causa scatenante della risposta autoimmune.

A differenza della forma classica, in questo caso gli autoanticorpi colpiscono a livello del complesso desmosoma-membrana citoplasmatica antigeni bersaglio differenti.

Il Pemfigo vegetante: variante della forma volgare da cui si differenzia istologicamente, si manifesta mediante formazione di lesioni verruciformi del bordo vermiglio e delle labbra e della mucosa intraorale che possono andare incontro a remissione spontanea [3]

EZIOPATOGENESI

All’ origine della manifestazione di tale patologia, abbiamo una reazione autoimmune a carico di componenti del complesso desmosoma-membrana citoplasmatica.

Le molecole trans-membrana desmogleina 3 (Dsg3) inizialmente e desmogleina 1 (Dsg 1) successivamente, sono responsabili della formazione e degenerazione delle lesione bollose vere e proprie.

Occasionalmente questo tipo di lesione bollosa, può essere associato ad altre malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide, il lupus e la miastenia gravis. [2]

DIAGNOSI

La diagnosi si ottiene mediante una valutazione sia clinica che istologica ed è fondamentale per effettuare una diagnosi differenziale di questa patologia.

ESAMI STRUMENTALI:

Esame istologico: ricerca l’ acantolisi degli strati epiteliali

Immunofluorescenza diretta: ricerca i depositi di IgG e C3 tra gli strati epiteliali/cheratinociti

Immunofluorescenza indiretta su siero: evidenzia autoanticorpi circolanti verso le glicoproteine transmembrana, desmogleina 1 e desmogleina 3

• test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) [4,5]

SEGNI CLINICI:

• Segno di Nikolsky. gli strati superiori dell’epidermide si muovono lateralmente con una leggera pressione o con lo sfregamento della pelle adiacente a una bolla.
• Segno di Asboe-Hansem: una leggera pressione sulle bolle intatte provoca la diffusione lontano dal sito di pressione del liquido e sotto la pelle adiacente.

Trattamento

trattamento del pemfigo volgare ha lo scopo di diminuire la produzione di autoanticorpi.

, Il gold standard terapeutico si basa su una terapia corticosteroidea sistemica (prednisone 1. mg/kg 1

volta/die) come dose iniziale.

Se dopo 7 giorni dall’inizio della terapia, si sviluppano nuove lesioni, si passa ad una terapia in bolo

EV con metilprednisolone 1 g 1 volta/die; se invece non ci sono nuove manifestazioni cliniche, la dose di corticosteroidi deve essere scalata mensilmente di circa 10 mg/die.

Se il paziente dopo un anno non manifesta ricadute, si può optare per una terapia di solo follow up.

In caso contrario si ritorna alla dose iniziale di prednisone 1 mg/kg 1 volta/die a tempo indeterminato.

Altre tipologie di trattamento associabili alla terapia corticosteroidea sono:

– Rituximab – Metotrexato – Ciclofosfamide -Plasmaferesi/ immunoglobuline

che hanno lo scopo di limitare la necessità di assuznione di corticosteroidi [4,5]

Pemfigoide

DEFINIZIONE

Il pemfigoide comprende un gruppo di patologie croniche vescicolo-bollose eterogeneo di carattere autoimmune che vanno a colpire gli strati subepiteliali/sottobasale della mucosa orale e la mucosa congiuntivale.

Non è una patologia comunemente riscontrata ed esistono 2 tipologie più significative da un punto di vista clinico: la forma cicatriziale e la forma bollosa.

I pazienti in cui si è rilevata un’ incidenza maggiore di questa patologia sono quelli appartenenti alla fascia di età 50-70 anni in particolare di sesso femminile.

Clinicamente si presenta come una lesione che provoca eritema, edema, desquamazione e formazioni di lesioni bollose ulcerate e tendenzialmente positive al segno di Nikolsky.

La condizione può andare incontro a diagnosi differenziale con la gengivite.

Spesso a causa della sensibilità data da questa patologia; i pazienti hanno difficoltà ad eseguire trattamenti odontoiatrici come ablazione del tartaro portando ad un graduale deterioramente delle condizioni di salute orale

Eziopatogenesi

La causa scatenante di questo tipo di lesioni è imputabile ad una reazione autoimmune mediata da autoanticorpi IgG e/o IgA diretti contro l’ antigene BPAG2 e laminina 5 della membrana basale e alla formazione con assenza  di acantolisi di agglomerati di linfociti e neutrofili a livello della lamina propria

Diagnosi

La diagnosi si ottiene mediante una valutazione sia clinica che istologica ed è fondamentale per effettuare una diagnosi differenziale di questa patologia con altre patologie causa di condizioni ulcero-erosive come il pemfigo volgare, lichen erosivo, eritema multiforme e gengivite desquamativa.

L’ esame istologico evidenzia solitamente evidenzia la formazione di una bolla a livello subepiteliale che porta allo scollamento dei piani della lamina basale e propria.

Di fondamentale importanza risulta essere anche l’ esame di Immunofluorescenza.

L’ esame di Immunofluorescenza indiretta risulta tendenzialmente negativo mentre quello ad Immunofluorescenza diretta evidenzia depositi lineari ed omogenei di IgG e C3 e IgA in sede della membrana basale. Segno patognomonico risulta essere la localizzazione dell’ antigene bersagli a livello della porzione

inferiore della lamina lucida.

Trattamento

Essendo una patologia ad andamento cronico, risulterà necessario effettuare una continua terapia.

Il gold standard per il trattamento di questa malattia, risulta essere l’ utilizzo di terapia corticosteroidea sia per via topica che sistemica spesso supportati da terapia locale a base di collutori con Clorexidina.

• lesioni limitate a livello mucosa orale: desometasone topico (0,5 mg/5mL)
• lesioni limitate a livello gengivale: clobetasolo pomata o flucinonide applicate mediante bite
• lesioni estese a livello congiuntivale: prednisone (60 mg/die) e azatioprina (50 mg/die) associata ad applicazioni topiche di corticosteroidi. »

Nei casi resistenti alla terapia corticosteroidea, si opta tendenzialmente per terapie con farmaci come: dapsone, ciclofosfamide, tetracicline e/o metotrexate.

Fondamentale inoltre è il monitoraggio continuo delle lesioni sia a livello del cavo orale sia a livello congiuntivale. [2,3,4,6]

Bibliografia pemfigo

1. Gissi ,D.B, Venturi M.,Gabusi A, De Martino A, Montebugnoli L., Reviews in Health Care 2011, “Le patologie autoimmunitarie del cavo orale” pg.113-135, 2021
2. G.Ficarra 2006 (3° edizione), “Manuale di patologia e medicina orale”,pg. 162-167.2021
3. J.A.Rregezi, J.J. Sciubba, 3° edizione “Patologia orale, dalla diagnosi alla terapia”:pg. 13-23,2021
4. S.Gandolfo, C. Scully, M. Carrozzo. 2002 “patologia e medicina del cavo orale”2021,
5. Peraza, D.M, 2022, manuale MSD per professionisti, https://www.msdmanuals.com/it-it/professionale/disturbi-dermatologici/malattie-bollose/pemfigo-volgare?query=pemfigo, 2022
6. Sito ANPPI, associazione nazionale pemfigo e pemfigoide italy, https://www.pemfigo.org/malattie-rare/pemfigoide/pemfigoide-delle-mucose, 2022