Sindrome della bocca urente

Introduzione
La sindrome della bocca urente del cavo orale (BMS), detta anche Stomatopirosi [1] o stomatodinia viene definita dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) come “una condizione cronica caratterizzata da una sensazione di bruciore della mucosa orale per la quale non può essere trovata causa”. [2]
È quindi un disturbo del dolore cronico idiopatico caratterizzato da bruciore orale persistente, in assenza di cambiamenti clinici oggettivi nella mucosa orale e senza anomalie rilevabili degli esami ematochimici. [3] È una delle più comuni sindromi orali inspiegabili (MUOS) [4]
Secondo la IHS (The International headache society), questa sensazione di bruciore intraorale o disestesia, per essere definita BMS,deve ricorrere ogni giorno per più di 2 ore al giorno per almeno di 3 mesi.
Tale sindrome si rileva in particolare nelle persone di mezza età e pazienti anziani piuttosto che nella popolazione pre/adolescente e in paziente con disturbi psichiatrici (circa il 50% dei pazienti con BMS ha diagnosi psichiatriche specifiche, al 60% vengono diagnosticati disturbi dell’umore) [8]
Ha predominanza per il genere femminile in rapporto femmine:maschio = 7: 1 [7] e una prevalenza media nella popolazione adulta attestabile tra lo 0,7 e il 3,7%. [4,5,6]
Ad oggi sono stati riconosciuti 3 diversi tipi di Burning Mouth Syndrome:

• Tipo 1 : nessun dolore al risveglio, aumento graduale di intensità di bruciore durante il giorno e intensità massima entro la sera.
Colpisce circa il 35% dei pazienti ed è correlato a disturbi sistemici, come carenze nutrizionali e diabete mellito.
• Tipo 2, i sintomi sono continui durante il giorno. Difficoltà nel prendere sonno.
Questo tipo interessa circa il 55% dei pazienti ed è solitamente associato a disturbi psicologici.
• Tipo 3 sintomi intermittenti, con periodi senza dolore durante il giorno. Costituiscono il 10% del totale dei pazienti e mostrano reazioni allergiche [9]

Eziopatologia
Da un punto di vista eziopatologico, questa sindrome ha un carattere idiopatico e al contempo multifattoriale, è probabile che i fattori genetici e ambientali giochino un ruolo importante nel determinare le differenze individuali nell’esperienza del dolore. [10]
In pazienti con BMS, le disfunzioni neuronali sono spesso legate a questo tipo di dolore.
Le biopsie della mucosa orale, spesso associate ad ipoestesia, mostrano la mucosa linguale con un numero e una densità ridotta delle fibre nervose di piccolo diametro e quelle restanti mostrano una sovra regolazione del canale ionico della sottofamiglia vanilloide del potenziale recettore transitorio V 1 (TRPV1) (noto anche come recettore della capsaicina) nelle papille della lingua e una sovra regolazione dei recettori P2X3 e del fattore di crescita nervoso (NGF) [10-11-12]
Tutto questo quindi spiegherebbe il ruolo della neuropatia sensoriale delle piccole fibre del trigemino nella patogenesi del BMS. [10]
Sono state descritte anomalie del riflesso delle palpebre, che suggeriscono una patologia del tronco cerebrale.
Uno studio di Corsalini et al. [9,13] ha mostrato nei pazienti con BMS, si rileva un’alta percentuale di disturbi temporo-mandibolari (TMD) che potrebbero essere causati da un sovraccarico del sistema masticatorio.
Spesso durante la fase di raccolta anamnestica, ansia e irrequietezza e usura ATM sono state frequentemente citate.
La scoperta che gli estrogeni agiscono come neuroprotettori del sistema dopaminergico nigrostriatale potrebbe spiegare la correlazione tra la menopausa e questo disturbo. [9]

Sintomi
La sintomatologia di questa sindrome può durare per mesi o anni.
Raramente le manifestazioni cliniche della BMS possono improvvisamente scomparire da sole o diventare meno frequenti, tuttavia è possibile che queste sensazioni possano essere temporaneamente alleviate mangiando o bevendo. [14]
I sintomi della BMS quindi di solito compaiono all’improvviso, ma possono anche manifestarsi gradualmente nel tempo. [9,11,14]
Tra questi si possono includere: [2,3,4,9,10,14]
• Le sensazioni di bruciore si manifestano solitamente in maniera bilaterale e con intensità fluttuante. Questo fastidio interessa più comunemente la punta e i due terzi anteriori della lingua, tuttavia, sono spesso interessate anche le gengive, le labbra, la mucosa geniena della guancia e la mucosa che riveste il palato duro e molle
• Dolore migrante o che si diffonde indipendentemente dall’anatomia di nervi periferici (la pelle del viso di solito non è colpita)
• Xerostomia: una sensazione di secchezza delle fauci con aumento della sete
• Cambiamenti di gusto in bocca, come un sapore amaro o metallico
• Disgeusia: Perdita di gusto
• Formicolio/intorpidimento
• Dolore spontaneo che peggiora con l’avanzare della giornata, poco fastidio al risveglio, ma peggiora con il passare della giornata
• Pazienti con sindrome della bocca urente spesso hanno un aumentato rischio di sviluppare depressione e ansia.

Cause
La causa della sindrome della bocca in fiamme può essere classificata come primaria o secondaria.

Sindrome della bocca ardente primaria
Quando non è possibile identificare anomalie cliniche o di laboratorio, la condizione è inquadrabile in un quadro clinico di tipo idiopatico. [14]

Sindrome della bocca ardente secondaria
Quando la BMS è causata da una condizione medica sottostante.
Tra i problemi che possono essere correlati alla sindrome della bocca ardente secondaria segnaliamo:

Altre cause da segnalare:

  • Disturbi endocrini: Diabete, Ipotiroidismo
  • Allergie a farmaci, additivi, cibi
  • Parafunzioni
  • Fattori psicologici: ansia, depressione, stress

Fattori di rischio
• Sei una donna > 50 aa
• Fibromialgia
• Parkinson
• Malattie autoimmuni
• Depressione [3,10,14]

Terapia
La BMS è un disturbo complesso per il quale non esiste un protocollo terapeutico standard e pertanto le aspettative dei pazienti sull’esito dello stesso non dovrebbero essere irrealistiche.
Attualmente infatti, si procede solamente con terapie di carattere puramente empirico e sintomatico, [10]
Attualmente esistono 3 approcci per il trattamento del BMS:
1)Terapie farmacologiche (Sistemiche, Locali/Topiche) 2) Strategie comportamentali
Da un punto di vista farmacologico, le opzioni terapeutiche maggiormente accreditate includono:
Sistemici
• Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)
• Serotonin-Adrenalin Reuptake Inhibitor (SARI)
• TriCyclic Antidepressant/TCA (Amitriptilina)
• Benzodiazepine (BDZ)
• Anticonvulsionanti (Gabapentin)
• Oppioidi
• Acido alfa-lipoico
• Prodotti sostitutivi della saliva
• Risciacqui con Lidocaina
• Antidepressivi
Grazie ai loro effetti nel ridurre l’intensità del dolore neuropatico e per la stretta associazione tra BMS e ansia generalizzata e disturbi depressivi, gli antidepressivi sono spesso usati per trattare questa patologia.
Vari studi hanno dimostrato come gli antidepressivi triciclici (es. amitriptilina) portano sollievo a un numero significativo di pazienti affetti da BMS.
Il Gabapentin è spesso utilizzato per il trattamento dei disturbi del dolore neuropatico e quindi risulta fortemente indicato nel trattamento della Stomatopirosi.
L’acido alfa-lipoico, un potente antiossidante, da solo o in combinazione con anticonvulsivanti e/o con la terapia cognitivo-comportamentale, ha dimostrato notevole effiacia nel trattamento del BMS, [4,9,10,11,14,15]
Locali/Topiche
• Clonazepam (anticonvulsionante)
• Capsaicina (analgesico)
• Lidocaina
• Doxepina
Il clonazepam è una benzodiazepina agonista GABAnergica, che attiva le vie di inibizione del dolore nel midollo spinale e nei nocicettori periferici. L’ uso di questo presidio sia per via topica che sistemica riduce l’intensità del dolore del BMS.
Quando applicato localmente alla mucosa orale, questo farmaco riduce in maniera sensibile l’eccitabilità delle fibre nervose sensoriali periferiche e, se somministrato per via sistemica, ha effetti sedativi, ansiolitici e analgesici centrali.
La capsaicina, derivato del peperoncino, per via topica ha la capacità di legarsi ai canali ionici TRPV1 delle fibre nervose sensoriali periferiche di piccolo diametro, mediando la desensibilizzazione dei nocicettori afferenti e causando una degenerazione reversibile delle terminazioni nervose sensoriali periferiche, con conseguente riduzione della sensazione di dolore da bruciore sindromico.
È inoltre in grado di sottoregolare la biosintesi dei neurotrasmettitori e il loro trasporto assonale da parte dei nocicettori primari, inibendo così la sensibilizzazione centrale in risposta agli stimoli nocicettivi periferici. [10,12]
La terapia cognitivo- comportamentale è “un trattamento psicologico diretto, strutturato, a breve termine volto a correggere risposte emotive disfunzionali come dolore, paura, impotenza, vulnerabilità o esaurimento, modificando pensieri e comportamenti. Può senza dubbio essere una parte efficace della gestione del BMS.” [10]
Con questo tipo di terapia vengono identificati quali pensieri e comportamenti possano essere dannosi per il paziente e viene spiegata la relazione disfunzionale tra causa e risposta emotiva disordinata.
Una comprensione di tali può contribuire a ridurre il livello di ansia e quindi ad alleviare la BMS.
Poiché risulta ormai evidente che i fattori psicogeni sono intimamente associati al dolore neuropatico del BMS; risulta essere di fondamentale importanza la collaborazione tra lo stomatologo e lo psichiatra per una corretta e sinergica gestione terapeutica di questi pazienti. [3,9,10,14]
Queste terapie a loro volta devono essere sempre supportate da alcune indicazioni da dare al paziente per una corretta gestione della quotidianità quali:[14]
• Intraprendere una terapia cognitivo comportamentale
• Bere molti liquidi per alleviare la sensazione di secchezza delle fauci.
• Evitare cibi e liquidi acidi (es. pomodori, succo d’arancia, bevande gassate e caffè)
• Evitare prodotti contenenti alcol, poiché potrebbero irritare la bocca.
• Non fumare.
• Evitare cibi piccanti.
• Usare dentifrici neutri
• Ridurre lo stress [14]

Prognosi
Sono stati rilevati miglioramenti in circa il 50-60% dei pazienti entro 6-7 anni dall’esordio, tuttavia la prognosi rimane comunque infausta poiché in letteratura si riporta che solo nel 3% dei pazienti entro 5 anni dall’esordio è possibile ottenere una remissione spontanea completa [3]

Conclusione
La Burning mouth syndrome è una patologia complessa la cui eziologia sembra essere influenzata da molteplici variabili che portano ogni paziente a manifestare in maniera soggettiva la sintomatologia legata alla BMS.
Per quanto riguarda la terapia, ad oggi non esiste un protocollo unico e definitivo che permetta di guarire o prevenire l’insorgenza di tale patologia ma solamente trattamenti volti a contenere la progressione della sintomatologia stessa.
Una terapia farmacologica abbinata ad un supporto psicologico può esser ritenuto un valido metodo di approccio per la gestione dei pazienti affetti dalla sindrome.
Adottare uno stile di vita sano che non preveda tabacco, cibi acidi, cibi piccanti, bevande gassate e soprattutto stress eccessivo, potrebbe alleviare il disagio della sindrome della bocca in fiamme e/o impedire che il processo patologico degeneri.

Bibliografia
1. “Manuale di patologia e medicina orale” G.Ficarra 3° edizione, 2006;179-182
2. Kim JY, Kim YS, Ko I, Kim DK. Association Between Burning Mouth Syndrome and the Development of Depression, Anxiety, Dementia, and Parkinson Disease. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146(6):561-569.
3. IASP orofacial pain fact sheet. Burning mouth syndome. (Updated September 2016)
4. ” Tu TTH, Takenoshita M, Matsuoka H, Watanabe T, Suga T, Aota Y, Abiko Y, Toyofuku A. Current management strategies for the pain of elderly patients with burning mouth syndrome: a critical review. Biopsychosoc Med. 2019 Jan 31;13:1.
5. Kohorst JJ, Bruce AJ, Torgerson RR, Schenck LA, Davis MD. The prevalence of burning mouth syndrome: a population-based study. Br J Dermatol. 2015;172(6):1654–6.
6. Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J Oral Pathol Med. 1999;28(8):350–4.
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9. “An overview of burning mouth syndrome” Carmen Salerno 1, Dario Di Stasio 2, Massimo Petruzzi 3, Dorina Lauritano 4, Enrica Gentile 5, Agostino Guida 6, Claudio Maio 7, Mariasofia Tammaro 7, Rosario Serpico 1, Alberta Lucchese 8 December 2015 Frontiers in bioscience (Elite edition) 8:213-218
10. L. Feller, J. Fourie, M. Bouckaert, R. A. G. Khammissa, R. Ballyram, J. Lemmer, “Burning Mouth Syndrome: Aetiopathogenesis and Principles of Management”, Pain Research and Management, vol. 2017, Article ID 1926269, 6 pages, 2017.
11. ljanobi H, Sabharwal A, Krishnakumar B, Kramer JM. Is it Sjögren’s syndrome or burning mouth syndrome? Distinct pathoses with similar oral symptoms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2017 Apr;123(4):482-495.
12. Jankovskis V, Selga G. Vitamin B and Zinc Supplements and Capsaicin Oral Rinse Treatment Options for Burning Mouth Syndrome. Medicina (Kaunas). 2021 Apr 17;57(4):391.
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15. Khan J, Anwer M, Noboru N, Thomas D, Kalladka M. Topical application in burning mouth syndrome. J Dent Sci. 2019;14(4):352-357. doi:10.1016/j.jds.2019.04.007