Sindrome di Sjogren
Con un progressivo invecchiamento della popolazione e una crescente dipendenza da farmaci e trattamenti che causano xerostomia, è probabile che i professionisti della salute orale incontrino una maggiore incidenza di pazienti affetti da sindrome di Siogren:
Il dentista deve riconoscere i segni ei sintomi della xerostomia, includendo la sindrome di Sjögren nella diagnosi differenziale e comunicare tali evidenze e preoccupazioni al medico di base, al reumatologo e all’oftalmologo per una valutazione tempestiva. (1)
La sindrome di Sjögren è una delle più comuni malattie croniche infiammatorie reumatologiche con caratteristiche linfoproliferative ed autoimmuni, caratterizzata dall’infiltrazione di cellule mononucleate delle ghiandole esocrine in particolare quelle lacrimali e salivari.
La sindrome di Sjogren primaria (SS) è una malattia autoimmune sistemica cronica con un quadro clinico diversificato, che si estende dal coinvolgimento esocrino alle manifestazioni extraglandulari.
È una delle malattie del tessuto connettivo (CTD) caratterizzata da infiltrazione linfocitica delle ghiandole secretorie. (3,4,6,7,8,9)
Questa patologia è classificabile in due sottotipi:
- Primaria: in assenza di altra malattia autoimmune questa forma è caratterizzata da xeroftalmia e xerostomia.
I pazienti hanno tipicamente anche manifestazioni sistemiche della malattia.
- Secondaria: i pazienti hanno una disfunzione lacrimale e salivare associata ad una malattia autoimmune ben distinta: lupus eritematoso (15-36%), artrite reumatoide (20-32%) sclerosi sistemica progressiva/Sclerodermia (11-24%) e con una minor frequenza anche a sclerosi multipla, epatite e/o tireoidite
(2.4.11)
Prevalenza Sjogren su popolazione mondiale: 61/ 100.000 ab.
Rapporto per sesso= F:M=9-19:1
Fascia età più colpita: donne 25-60 aa con un picco a 56 anni.
Gli uomini sono colpiti meno frequentemente e più tardi ovvero dopo i 65 anni (3,4,5,12)
Ruolo delle Cellule t e cellule b
Cellule T
Si ipotizza che le cellule Th1, T regolatorie (Treg) e (Th17) siano i sottotipi principali che contribuiscono alla patogenesi.
In particolare se associate alla co-espressione di IL-17 e IL-18 che portano ad una sintomatologia più grave.
Cellule B
Le cellule B sono cellule immunitarie responsabili della secrezione di anticorpi e della presentazione dell’antigene.
Uno dei fattori chiave in questo processo è il fattore di attivazione delle cellule B (BAFF), una citochina che promuove la proliferazione, la maturazione e la sopravvivenza delle cellule B ed è indotta principalmente da interferoni di tipo I e II.
I livelli di BAFF nei tessuti delle ghiandole circolanti e salivari sono significativamente elevati nei pazienti con pSS, che è associato ad una maggiore attività della malattia ma anche a un più alto rischio di sviluppo di linfoma a cellule B. (3,5,9,13)
La diagnosi di questa malattia si basa su molteplici parametri che possono essere analizzati.
La prima cosa da fare, è eseguire un esame orale completo per valutare se i pazienti hanno ipofunzione salivare effettiva o percepita.
In particolare, Il pavimento della bocca deve essere esaminato con estrema attenzione per rilevare eventuali accumuli di saliva; inoltre le ghiandole parotide e sottomandibolari devono essere MILKed per valutare la riserva salivare/miliking.
Nel 2012, L’American College of Rheumatology ha proposto nuovi criteri di classificazione
basati su almeno due delle seguenti caratteristiche oggettive:
- Siero positivo anti-SSA / Ro e / o anti-SSB / La (o positivo fattore reumatoide e anticorpi anti-nucleari a una diluizione> 1/320);
- Istopatologia di ghiandole salivari minori che presentano scialoadenite linfocitica focale con un punteggio di concentrazione > 1/4 mm2 ( II segno istologico della malattia è l’infiltrazione linfocitica focale in un aspetto altrimenti normale acini ghiandolari.)
- Cheratocongiuntivite secca sono state descritte con punteggio di colorazione oculare» 3
- Test di Shirmer <5 mm in 5 min;
- Test Rosa bengala
- Coinvolgimento delle ghiandole salivari.
Oltre alla biopsia ghiandolare, esistono numerosi altri esami di laboratorio che sono risultati essere di notevole interesse per la diagnosi di questa sindrome:
- Ecografia delle ghiandole salivari (non invasivo, prezioso per la caratterizzazione morfologica delle principali ghiandole salivari utile anche per il monitoraggio della terapia)
- Scialografia parotidea ( mostra la presenza di sialectasia e ostruzione nei dotti)
- Elastografia (valutazione dell’elasticità del parenchima)
- Scintigrafia salivare con 99mTc
- Risonanza magnetica
- Radiografia del torace
- Scialo-TAC
- Flusso salivare intero non stimolato .
- Esame emocromocitometrico completo: (ves alta e igG incluse)
- .Test ELISA per HIV e HCV
- Versura et al. (14) hanno riferito che le concentrazioni delle proteine lacrimali LACTO e LIPOC-1 possiedono un’accuratezza significativamente maggiore,Rispetto ai tradizionali test clinici oculari per raggiungere la diagnosi di pSS.
Pertanto, queste proteine possono essere considerate biomarcatori candidati di SS.
Sebbene sia noto che la candidosi orale possa essere rilevata in associazione con diverse patologie orali e sistemiche, non rappresentando necessariamente segno patognomonico di SS, questo tipo di lesione fungina è spesso assôciata a questa sindrome ed aiuta in maniera netta ad indirizzare la diagnosi
differenziale tar SS e BMS.
Altri marker importanti nella diagnosi di sindrome di Sjogren sono rappresentati ad esempio dalla Calprotectina, utile per la diagnosi di aterosclerosi carotide
nella forma primaria di tale sindrome.
Questo marker, è un complesso di proteine $100A8 e S100A9 presenti in abbondanza nei neutrofili e che presenza di calcio (Ca2 +), a livello Salivare, svolge ur forte attività antimicrobica e antinfiammatoria. (2,3,4,5,6,7,10,14)
Sintomi e Coinvolgimento extra orale
La sintomatologia correlata a questo tipo di patologia può avere manifestazioni di tipo sia intra che extra orale.
Tra le sedi principalmente colpite, troviamo:
- Bocca
- Occhi
- Polmone
- Reni
- Ghiandole
- Nervoso (SNC,SNP e psiche)
- Genitali
- Pelle
- Articolazioni
- Stomaco
- Sistema epato-biliare
- Sangue
- Placenta
Questa sindrome colpisce principalmente la bocca con manifestazioni quali: xerostomia, malattia parodontale, carie, cheilite
Gli occhi sono il secondo organo più coinvolto.
La SS colpisce la struttura corneale causando cambiamenti biomeccanici, in particolare nell’isteresi corneale (CH) che possoni della risposta oculare (ORA), un tonometro senza contatto che misura le proprietà biomeccaniche della cornea.
La valutazione mediante microscopia confocale a scansione laser in-vivo (IVCM) dell’epitelio corneale nell’occhio
Il film lacrimale è una sottile pellicola che si distende sulla superficie della parte anteriore dell’occhio ed è costituito da tre strati:
-lipidico
-acquoso
-mucinico
È fondamentale che queste tre componenti siano in equilibrio qualitativo e quantitativo tra loro altrimenti si crea una disfunzione del film lacrimale che può generare a sua volta uno stato di secchezza oculare.
Ne consegue che quando si verifica una reazione autoimmune cronica contro le ghiandole lacrimali si genera un deficit dello strato acquoso che porta a xeroftalmia (occhio secco).
La xeroftalmia, principale manifestazione, è spesso invalidante e causa fotofobia e disturbi della visione notturna, mentre la secchezza della cornea può essere complicata da cheratite, ulcere o persino perforazioni.
Altre complicazioni oculari che sono state riportate sono: congiuntivite, blefarite, uveite, sclerite, episclerite, infiammazione orbitale, vasculite retinica o neurite ottica, alterazione del film lacrimale, perforazione, cheratite batterica corneale
Purtroppo non vi è una cura per la secchezza oculare, il trattamento è palliativo e mira la controllo dei sintomi e alla prevenzione dei danni secondari alla secchezza stessa. (3,5,6,11)
Nel 9-20% dei casi, la sindrome di Sjögren è associata a sintomi respiratori. (5)
Le tipiche manifestazioni sono la malattia polmonare interstiziale cronica (ILD) e la malattia tracheobronchiale entrambe forme ad alto rischio di mortalità
Secondariamente si possono anche riscontrare: iperreattività bronchiale, bronchiectasie, bronchiolite, Amiloidosi polmonare, aumento del rischio di tromboembolia, di trombosi venosa o embolia polmonare o ricorrente Infezioni respiratorie. (5)
II coinvolgimento neurologico è piuttosto comune (20%), II sistema nervoso centrale può essere colpito nel 5% sotto forma di vasculite, paralisi del nervo cranico,
mielite trasversa e neurite ottica.
II sistema nervoso perifierico è più frequentemente colpito (15% delle manifestazioni cliniche della sindrome di Sjögren espicità in neuropatia sensoriale).
La sintomatologia tipica di questo sistema è la neuropatia sensibile.
Sintomi secondari sono invece: polineuropatia senso motori, mononeurite multipla, poliradicoloneuropatie, neuropatie autonome.
Manifestazioni dermatologiche (10% dei pazienti):
- xeroderma
- ipoidrosi
- prurito
- perdita cutanea
- eritema anulare
- follicolite atipica
- fenomeno di Raynaud
- Porpora o vasculite leucocitoclastica.
Manifestazioni gastro-intestinali:
- disfagia
- dispepsia, probabilmente dovuta a xerostomia e delle vie biliari primarie
- sclerosi
- epatite autoimmune
- malattia infiammatoria intestinale.
Manifestazioni Urologiche (5% dei casi):
- nefrite tubulointestiziale
- cistite interstiziale
- calcoli renali
- glomerulonefrite
.
Il rene e i suoi annessi vengono interessati nel circa 5% dei casi, solitamente associato a modificazioni tubulointerstiziali che si verificano frequentemente con acidosi tubulare renale distale (RTA tipo 1) con ipotonia muscolare ipokaliemica; glomerulonefrite è raro nei pazienti con pSS (4)
Manifestazioni psicogene:
- Astenia
- Disturbi sonno
- Ansia
- Depressione
La trasmissione placentare di questi anticorpi può causare infiammazione con successiva sclerosi del nodo atrioventricolare (AV) che comporta il rischio di feto che sviluppa un blocco cardiaco congenito. Nell’80% dei casi, si verifica un blocco cardiaco irreversibile completo e in La mortalità fetale del 20% è significativamente aumentata (4)
Il 90% dei pazienti con questa sindrome va incontro a decorso benigno.
Invece circa il 10% va incontro ad un decorso patologico di Neoplasia linfoide ( es. linfomi non hodgkin) con un rischio 44 volte maggiore rispetto a quello della popolazione generale.
Prognosi
Tendenzialmente, la prognosi della sindrome di Sjögren è favorevole.
Nei pazienti con SS primaria, l’aspettativa di vita è paragonabile a quello della popolazione generale.
La qualità della vita dei pazienti a causa delle multiple manifestazioni della malattia, sfortunatamente risulta essere invece compromessa.
Nei pazienti con SS secondaria, l’aspettativa di vita è determinata dalla malattia primaria. (4)
Terapia
Ad oggi non esiste una cura definitiva per la sindrome di Sjõgren, varie infatti sono le terapie farmacologiche e chirurgiche, mirate ai meccanismi fisiopatologici, che sono state prese in considerazione
Ad oggi, le terapie rilevanti nella cura della sindrome di Sjögren potrebbero essere quelle che prendono di mira le cellule T e le e cellule B data la natura immuno-mediata della SS.
In particolar modo i farmaci presi in considerazione sono gli anticorpi monoclonali quali:
Cellute T target
- abatacept (CTLA-4 |g) con azione di co-stimolazione antagonizzante dei linfociti T
- alefacept (anti-CD2)
- efalizumab (anti-CD11a)
Cellule B target
- Alcol
- Fumo
- Aria condizionata
- Diuretici
- belimumab (anti-BAFF) con azione di modulazione dell’iperattività delle cellule B
- rituximab, ocrelizumab e ofatumumab (anti-CD20)
- epratuzumab; (anti-CD22) (4,5,7)
Altri farmaci utilizzati per il trattammento:
- tocilizumab, anifrolumab (recettore dell’interleuchina-6 ed interferone a )
modulatori dell’iperattività delle citochine effettrici
- idrossiclorochina, farmaco di scelta per varie manifestazioni sistemiche da lievi a moderate ( come artralgia, artrite, lesioni cutanee e la stanchezza)
- pilocarpina, acetilcolina/cevimelina, sialogoghi, antimicotici per la la xerostomia
- metotrexato per ridurre edema ghiandolare, tosse e porpora (3,4,6,10)
A questo tipo di presidi tuttavia devono sicuramente essere associati dei comportamenti atti ad alleviare sintomi e prevenire complicazioni come la carie dentale, la disfagia e la candidosi orale.
Dovrebbero essere evitati:
- Alcol
- Fumo
- Aria condizionata
- Diuretici
- Antistaminici
- Antidepressivi (ad eccezione degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, soprattutto escitalopram e fluoxetina)
- Prolungata assunzione di soluzioni oftalmiche contenenti steroidi a causa di effetti collaterali quali: aumento della pressione intraoculare, peggioramento o sviluppo di cataratta (10)
Nei pazienti con gravi manifestazioni d’organo, le opzioni di trattamento consigliate sono:
- Metilprednisolone
- Ciclofosfamide
- Rituximab o la plasmaferesi (4,10)
La scialoadenite interventistica è stata descritta come uno strumento alternativo per controllare il numero di episodi di scialoadenite nei pazienti con SS.
La procedura è minimamente invasiva e consente la visualizzazione endoscopica del sistema dei dotti salivari e il trattamento dell’infiammazione e dell’ostruzione.
In pazienti affetti da cheratocongiuntivite secca e/o che non rispondono all’uso dei farmaci topici, si può optare per l’occlusione dei puntini lacrimali, riducendo così il drenaggio e permettendo
una maggior permanenza sia delle lacrime naturali che eventualmente di quelle artificiali sulla superficie dell’occhio. (6,11)
Bibliografia:
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