TELEANGECTASIA EMORRAGICA EREDITARIA (HHT)

La teleangectasia emorragica ereditaria (HHT) è una patologia ereditaria autosomica dominante con una prevalenza stimata di 1 su 5000 (1). È caratterizzata dalla presenza di malformazioni vascolari clinicamente significative a livello della cute e delle mucose del naso, tratto gastrointestinale, encefalo, polmoni e fegato. È spesso sotto-diagnosticata ed un notevole ritardo diagnostico è comune (2). L’HHT può essere diagnosticata tramite un test genetico molecolare che identifica sequenze patogeniche varianti a carico dei geni endoglina (ENG, HHT tipo 1), activin receptor-like kinase-1 (ACVRL1, HHT tipo 2), e mothers against decapentaplegic homolog 4 (SMAD4, overlap poliposi giovanile–HHT) [3]. Più frequentemente la diagnosi è clinica mediante criteri di Curaçao [4] secondo i quali i pazienti con diagnosi definita di HHT hanno almeno 3 Criteri fra: epistassi spontanee, ricorrenti, multiple teleangectasie mucocutanee nelle sedi tipiche (labbra, cavità orale, dita e naso), lesioni a carico degli organi e parenti di primo grado affetti da HHT secondo questi criteri. La diagnosi di HHT consente di effettuare uno screening appropriato ed il trattamento preventivo sia nei pazienti che nei loro familiari affetti. Le manifestazioni più comuni dell’HHT, le epistassi, hanno un’espressione correlata all’età, così come la manifestazione delle tipiche teleangectasie [4]. Il consenso sui criteri diagnostici clinici, conosciuti come Criteri di Curaçao è stato pubblicato nel 2000 [4]. Le Linee Guida internazionali raccomandano il test genetico per la diagnosi di HHT, soprattutto per i soggetti asintomatici provenienti da famiglie con pazienti affetti da HHT [5].

Il sospetto di HHT può essere posto sulla base di [4]:

1) un caso di HHT noto o sospetto negli ascendenti o collaterali dell’albero genealogico, e/o

2) storia personale e/o familiare di epistassi, e/o

3) presenza di malformazioni vascolari viscerali scoperte incidentalmente o per complicanze, e/o

4) presenza di teleangectasie cutaneo-mucose

Le teleangiectasie mucocutanee sono una manifestazione molto tipica di HHT. La maggior parte dei soggetti riferiscono la comparsa delle teleangectasie della bocca, del viso o delle mani 5-30 anni dopo l’esordio delle epistassi; più comunemente durante la terza decade. Una sede muco-cutanea molto tipica di localizzazione delle teleangiectasie caratteristiche della condizione è il cavo orale e labbra [4]: tali lesioni si presentano come lesioni rotonde, piane o rilevate, del labbro, della lingua , della mucosa vestibolare, palatale, gengivale, di colore rosso rubino , di diametro variabile da 0,5-1 (più frequentemente) fino a 3 mm. Tali lesioni possono sanguinare ricorrentemente soprattutto se esposte a traumatismo cronico a seconda della posizione (tipicamente se gengivali o del bordo linguale); tale sanguinamento è di solito limitato ed autorisolutivo, quindi clinicamente ininfluente, anche se particolarmente fastidioso per la qualità di vita del paziente.

L’importanza delle lesioni telangiectatiche di labbra e cavo orale risiede soprattutto nel fatto che possono suggerire al clinico attento il sospetto di HHT ed avviare perciò il percorso di screening delle localizzazioni viscerali della malattia, in particolare di quelle polmonari ed epatiche [4,5]. Il corretto inquadramento diagnostico consente di: 1) confermare la diagnosi di HHT; 2) stabilire la severità della condizione a seconda dell’entità e gravità delle localizzazioni delle anomalie vascolari e dell’entità del sanguinamento cronico; 3) dare le corrette indicazioni per la terapia ; 4) indicare la cadenza di sorveglianza periodica [6].

Gli operatori sanitari che si occupano di salute del cavo orale sono pertanto in posizione strategica (“gatekeeper”) per l’identificazione delle lesioni tipiche della condizione HHT, e per condurre quindi ad appropriata gestione clinica dei soggetti con tale condizione, evitando ritardi diagnostici particolarmente temibili a causa della morbilità e mortalità HHT-specifiche [6].

Bibliografia

1. Dakeishi M, Shioya T, Wada Y, et al. Genetic epidemiology of hereditary hemorrhagic telangiectasia in a local community in the northern part of Japan. Hum Mutat. 2002;19:140-8. [PMID: 11793473]
2. Pierucci P, Lenato GM, Suppressa P, et al. A long diagnostic delay in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia: a questionnaire-based retrospective study. Orphanet J Rare Dis. 2012; 7:33. [PMID: 22676497]
3. McDonald J, Wooderchak-Donahue W, VanSant Webb C, et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: genetics and molecular diag- nostics in a new era. Front Genet. 2015;6:1. [PMID: 25674101] doi: 10.3389/fgene.2015.00001
4. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, Faughnan ME, Hyland RH, Westermann CJ, et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syn- drome). Am J Med Genet. 2000;91:66-7. [PMID: 10751092]
5. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, Palda VA, Lang-Robertson K, Buscarini E et al. Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med. 2020 Dec 15;173(12):989-1001. doi: 10.7326/M20-1443. Epub 2020 Sep 8. PMID: 32894695.
6. Percorso Diagnostico, Terapeutico e Assistenziale (PDTA) relativo a: TELEANGECTASIA EMORRAGICA EREDITARIA – codice esenzione RG0100 A cura degli specialisti della Rete Regionale per le Malattie Rare – Lombardia http://malattierare.marionegri.it/content/view/111/107

E Buscarini, UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Centro di Riferimento HHT- ERN, ASST Ospedale Maggiore Crema